由排出道梗阻引起的结直肠性便秘

由排出道梗阻引起的便秘,患者感觉有便意,但排便困难,需要用力。 排出道梗阻性便秘可以由形态异常引起,也可源于功能性。 【病因】 排出道梗阻的形态原因。 直肠套叠和直肠脱垂(图5.12) 直肠前壁套叠或直肠脱垂可引起肛管开口处梗阻,使不能排便。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce093.jpg[alt]直肠套叠和直肠脱垂。[/alt][/img] 图5.12直肠套叠和直肠脱垂。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce094.jpg[alt]直肠突出。[/alt][/img] 图5.13直肠突出。 直肠突出(图5.13) 直肠可突出任何大小,且常无症状。直肠突出常见于产妇,因直肠阴道隔有缺陷使直肠突入阴道,粪便积聚使排出道梗阻。 排出道梗阻的功能原因 盆底痉挛综合征——肛门痉挛(图5.14) 此综合征的特征为病人用力排便时,EAS和耻骨直肠肌发生予盾性收缩,因而引起肛门功能性关闭,而不能排便。 当用力排便时,用肌电图(electromyography,EMG)可以记录到增加的EAS和耻骨直肠肌予盾性活动。 直肠前壁的脱垂与耻骨直肠肌予盾性收缩时,使后壁被压于IAS上缘,可引起溃疡,此叫孤立性直肠溃疡综合征。 先天性巨结肠(见6.6) 在先天性巨结肠,由于先天性神经节细胞缺乏,RAIR缺如。远端大肠的某些区域因没有肠神经支配而引起肠狭窄和痉挛;然而上端大肠有神经支配故发生扩张并充满粪便。为了排便,IAS并未舒张,而引起排出道梗阻。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce095.jpg[alt]正常排便与盆底肌协调困难[/alt][/img] 图5.14正常排便与盆底肌协调困难。用图经Williams & Wilkins允许,引自Schuster,1993。 会阴下降综合征(图5.15) 由于阴道分娩或用力过度紧压肛管时间过长,引起支配盆底肌的阴部神经损伤所致,阴部神经病变导致盆底下降。会阴下降综合征可引起排出道梗阻,而且由于时间太长,阴部神经也可引起EAS控制的损害,而发生大便失禁。 【由排出道梗阻引起便秘病人的症状】 · 持久或频繁的便意 · 排便困难 · 里急后重 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce096.jpg[alt]会阴下降综合征引起便秘和大便失禁[/alt][/img] 图5.15会阴下降综合征引起便秘和大便失禁。 · 便次减少 · 肛门直肠和会阴痛 · 排便不尽感 · 需要人工取出粪便。 【鉴别诊断】 · 直肠炎 · 肛门直肠/结肠肿瘤 · 肛门狭窄 · 机械损伤引起的溃疡(如:栓剂/灌肠)。 【诊断措施】(图5.16) 直肠指诊 是识别结构异常的基本检查。 用针轻刺会阴皮肤以引起肛门瞬息反射,如进出脊髓的输入输出神经受损,则此反射消失。 临应实验室检查 实验室检查可以检测引起便秘的原发病因(如高钙血症、糖尿病、甲状腺功能减低、低血钾)。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce097.jpg[alt]慢性便秘病人临床处理流程[/alt][/img] 图5.16慢性便秘病人临床处理流程。BE,钡餐。引自ChampionM.C & Orr W.C (eds)Evolving Conceptsmn GastrointestinalMotility.1996,Blackwell Science, Oxford. 放射学 腹部平片可区分粪便负荷的结肠和气胀。钡剂灌肠能帮助除外机械性梗阻,确定巨结肠,并分析结肠袋的折叠形式。 直肠乙状结肠镜 可以直视肛管、直肠和乙状结肠有无梗阻、肿瘤、炎症、感染、出血、脱痔或肛裂。 结肠镜 可以直视整个结肠,确定有无感染性疾病、炎症性肠病及结直肠良恶性肿瘤。 排粪造影 直肠和乙状结肠充满钡剂后,用荧光镜可以看到排便活动,并测量肛门直肠角,以及排便时肛门直肠角的变化。排粪造影亦可以测量盆底的下降,发现直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。 同步视频测压和压力描计,与排粪造影结果一致。 结肠转运时间 病人摄入不透X光的标记物,行腹部X线全天跟踪。慢转运性便秘通常标记物分散在整个结肠,而排出道梗阻标记物则积聚于梗阻部位之上的直乙状结肠交界区。 扩张试验(气囊试验) 扩张试验为功能评估的简单试验。将可充水气囊插入直肠,正常人可以毫无困难地耐受150ml气囊容积。 肌电图