五、肝昏迷

[b]（一）肝昏迷治疗原则[/b]　参看第36章。 [b]（二）治疗用药[/b] 1．降血氨药物　这一类药物与氨结合，使成为胺类，因而降低氨对脑的毒性影响。 （1）谷氨酸（Glutamic acid 1）及其钠、钾、钙盐：其降血氨是由于与氨结合成谷氨酰胺。根据病情，静滴谷氨酸钠或谷氨酸钾，二者可以3：1或2：1混合静滴。低血钾时，则用钾盐；如缺钙，可给谷氨酸钙。静滴内加入5～10g维生素C，以免液体偏碱不利降血氨。注意谷氨酸盐不宜静滴太快。对肝硬化伴广泛门-体侧支循环形成者，有明显的使血氨升高的诱因者，可能有较好的降血氨和改善症状的效果。用药时，要注意检测血液pH和电解质、肾功能。 （2）精氨酸（Arginine）：氨的去路之一是形成尿素，在尿素形成的鸟氨酸循环中，精氨酸与氨生成尿素和鸟氨酸。对伴有碱中毒，不宜输入大量钠离子的肝昏迷患者，可选用精氨酸。但由于肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低，故影响其降血氨效果。同时精氨酸为盐酸制剂，易致高氯酸血症，在肾功能不全时要慎用。 2．减少肠道产氨药物 （1）乳果糖甙（Lactulose）：由于小肠内无双糖酶水解乳果糖，所以进入结肠后被细菌分解成乳酸和醋酸，使肠内pH变为酸性，因而NH[XB]3[/XB]容易变成NH[SB]+[/SB][XB]4[/XB]；同时结肠内NH[XB]3[/XB]的吸收也受肠内pH的影响，当pH低于5时，结肠粘膜不再吸收NH[XB]3[/XB],还要向肠道内排出NH[XB]3[/XB]。此外，乳酸和醋酸生成使肠腔内渗透压增高，导致渗透性腹泻，对便秘者尤为合适。口服乳果糖甙45g/d，分3次口服。可明显改善肝昏迷患者症状。如剂量不够则难以奏效。也可用灌肠，有报道15%的乳果糖1000ml，直肠灌肠1h后，可降低血氨浓度，使肝昏迷明显好转。 （2）乳糖：为双糖，多数人缺乏乳糖酶，因此不被消化吸收，在结肠内被细菌发酵生成乳酸、甲酸等，与乳果糖的作用机制相似，也可以灌肠。用法：20%乳糖，每次100ml，一日3次，口服。 （3）食醋：食醋稀释后灌肠，pH4～5，可减少肠道氨的产生和吸收，降低血氨。 （4）抗生素：血循环中的尿素弥散到肠道，被肠内细菌分解成氨。此外，细菌也分解蛋白质产生氨，尤其在消化道出血时，使血氨明显升高。因此抑制肠道细菌可减少产氨。常用的抗生素为新霉素（Neomycin），与乳果糖合用可增强抑制产氨，也增加对食物蛋白质的耐受性。但不宜长期服用，以免吸收引起肾脏和第Ⅷ对脑神经的毒性反应。也可选用氨基苄青霉素、卡那霉素（口服时吸收少）、巴龙霉素或灭滴灵。 （5）乳酶生（表飞鸣，Biofermin）：含乳酸杆菌，能分解糖类，生成乳酸，使肠内酸度增高，抑制肠道病原菌繁殖，干扰大肠杆菌生长，减少氨的产生。使用时，要注意有效期，要有足够的活乳酸杆菌，每次服3～4g，每日3～4次，不宜与抗生素、抑菌药物、吸附剂合用。 3．假性神经递质拮抗剂 （1）支链氨基酸3H（branched-chain amino acid 3H,BCAA,3H）：支链氨基酸族包括亮氨酸、异亮氨酸以及缬氨酸。抑制减少芳香族氨基酸（aromatic amino acid,AAA）进入脑内，抑制、减少假性神经递质产生，改善脑细胞功能，使患者苏醒。同时BCAA可减少肌肉、肝脏的蛋白质分解，作为肌肉能量来源，也补充了患者机体内缺乏的必需氨基酸，促进蛋白质合成代谢。支链氨基酸3H的浓度为国外FO[XB]80[/XB]的3倍。静滴每次4.26%BCAA250ml，每日2次，能使多数肝硬化肝性脑病患者清醒。但对重症肝病效果较差，停药后BCAA/AAA比值又下降。 （2）14氨基酸800：由14种氨基酸（包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）以适当比例配制而成。能使BCAA/AAA比值升高，抑制和减少假性神经递质产生。可提高血浆蛋白含量，降低血浆非蛋白氮和尿素氮的含量，有利于肝细胞的增生和肝功能的恢复。适用于肝硬化肝昏迷、肝炎肝昏迷和肝功能不全低蛋白血症者。每次250ml14氨基酸800与等量的10%葡萄糖静滴，每日2次。清醒后减半，可用10～15天。 （3）左旋多巴（Levodopa,L-dopa）：为去甲肾上腺素和多巴胺的前身，能通过血脑屏障，可使肝昏迷患者苏醒。正常时，蛋白质在肠道被水解成氨基酸后，经脱羧酶的作用，产生苯乙胺、酷胺等胺类物质，在肝内分解而清除。但肝脏功能衰竭时，这些胺类不能在肝内分解，由体循环进入中枢神经系统。侧链β位二羟化后，形成苯乙醇胺或去甲新福林，为假性神经递质，其结构与去甲肾上腺素、多巴胺相似。左旋多巴在中枢神经能转化为大量多巴胺、去甲肾上腺素，对抗假递质，使患者苏醒。口服1h后达血浓度峰值，半减期为1～3h。由于吸收后在肝内又成多巴胺，肝病严重时，多巴胺形成减少，左旋多巴进入中枢神经系统而发挥以上作用。由于兴奋延脑化学受体促发带（CTI），可引起恶心、呕吐。还可有体位性低血压等。 4．溴克丁（溴隐亭，Bromocriptine）　为多巴胺受体激动剂，特异地兴奋多巴胺受体。其作用机制类似左旋多巴。对顽固性慢性肝性脑病有效，不受于治疗急性肝性脑病。