六、消化道出血

[b]（一）消化道出血的治疗原则[/b]　参看第31章。 [b]（二）治疗用药[/b] 1．垂体后叶素　含加压素（Vasopressin）和催产素（Oxytocin）。均为含有二硫键的9个氨基酸所组成的多肽。加压素收缩内脏毛细血管、小动脉，减少门脉血流，降低门脉压。同时，加压素也收缩食管平滑肌，增高下食管括约肌压力。因此，加压素能减少食管曲张静脉出血时胃食管侧支血流量，达到减少出血、止血的目的。静注垂体后叶素3～5min后开始起作用，维持20～30min。加压素大部在肝、肾破坏，所以应维持用药。紧急出血时，可用10u加5%葡萄糖20～40ml静注，然后以0.1～0.3u/min静滴维持。动脉灌注垂体后叶素除用于食管曲张静脉出血外，也用于动脉性出血。但有一定的技术难度，可发生并发症，不作为首选。由于加压素收缩冠状动脉，引起心肌缺血，老年人，尤有冠心病患者应特别慎用。 2．血管扩张剂　硝酸甘油、消心痛直接扩张血管，心痛定为钙通道阻滞剂，使血管扩张。由于门静脉分支和肝内血管扩张，使门脉压下降；同时由于动脉压下降，反射性引起内脏动脉收缩，进一步降低门脉血流，降低门脉压。食管曲张静脉破裂大出血时，经补充血容量后，如与垂体后叶素合用，可抵消垂体后叶素的升高血压、收缩冠状动脉的作用，又达到降低门脉压和止血的目的。一般不单独使用这些药物，以免血管扩张而血压下降。 3．生长抑素（Somatosatin,STT）能选择性地扩张内脏血管，因而降低门脉压，其疗效与垂体后叶素相近，但对冠状动脉的影响很小，半减期为1～4min。首次静注50μg，再以250～450μg/kg静滴维持。生长抑素也能用于其他原因的消化道出血。 4．胃复安（Metoclopramide）、多潘立酮(Domperidine)均为多巴胺受体阻滞剂，由于增高下食管括约肌压，加强阻断食管-胃交界血流，作为食管曲张静脉出血的辅助治疗。每次10mg，每6～8h一次，肌注。多潘立酮可用栓剂，60mg/次，纳入肛门。 5．H[XB]2[/XB]受体拮抗剂　这类药物可用于溃疡病、应激性溃疡、返流性食管炎等引起的上消化道出血。高酸刺激使病变活动，引起出血、加重出血。H[XB]2[/XB]受体受阻断后，抑制胃酸分泌，因而减轻粘膜糜烂、溃疡病变，使出血控制。急性上消化道出血时，常静脉注射给药。常用甲氰咪胍每次400mg，每8h一次。严重时每次400mg，每6h一次，可用到100mg/h，静滴。病情减轻后减量，并可改成口服。呋喃硝胺抑酸强，作用时间长，每次50mg，每8h一次，静脉缓注。口服剂量每次150mg，每12h一次。洛赛克（Losec）抑制作用更强。每日1～2次，每次20mg，口服，还有静脉用制剂。 6．血管收缩剂　用于粘膜糜烂、溃疡引起的消化道出血。去甲肾上腺素兴奋α受体，收缩小动脉和小静脉。口服后吸收很少，在肠内为碱性肠液迅速破坏。上消化道出血时可口服或经胃管灌注，用于局部止血。但如胃内有大量血液，宜抽吸净后再用药，并要使药液与出血病变接触。近年来在内镜下对出血病变直接注射或喷洒肾上腺素，浓度为1：10000，可立即止血。 7．孟氏液（Monsell’s solusion） 为碱式硫酸铁，分子式为Fe[XB]4[/XB](OH)[XB]2[/XB](SO[XB]4[/XB])[XB]5[/XB]。是一种强有力的收敛剂，在出血创面上形成一层棕黑色膜，使血液凝固，达到止血作用；并使胃壁收缩，增强止血。可用于应激性溃疡、出血性胃炎、溃疡病、胃切除后出血以及食管静脉曲张出血等。孟氏液在胃肠道不吸收，但有胃肠刺激症状，涩味、酸性强，可经鼻饲入或加服4%碳酸氢钠，以消除不适感。 8．硬化剂　内镜下进行食管静脉硬化治疗已成为重要的治疗手段。在曲张静脉周围及静脉内注射硬化剂，使静脉周围组织凝固坏死、纤维增生、静脉受压、管壁增厚、管腔栓塞，阻断胃-食管侧支血流，防止再出血。常用的有乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）、鱼肝油酸钠（Sodmorrhuate）等。