27.4　肝硬变（肝硬化）

肝硬变是肝脏结构发生慢性弥漫性病变的一种疾病。常见病因为病毒性肝炎，乙醇和药物中毒、营养不良、代谢障碍、肝脏循环阻滞及胆道阻塞、充血性心力衰竭及多种感染等。一种或多种致病因素单独或联合作用，反复或持续地损害肝脏，使肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化形成。以致肝脏结构失常、肝内血循环障碍、肝脏硬化变形。晚期肝脏功能失去代偿，引起许多系统的功能紊乱，即所谓肝硬变（或肝硬化）。 在我国则以肝炎性肝硬化及血吸虫性肝硬化较为多见。 [b]27.4.1　肝硬变的代谢障碍[/b] （1）蛋白质代谢障碍 ①蛋白质合成障碍:人体白蛋白、凝血因子和多种氨基酸等都是由肝脏合成，并加以贮存、运转。弥漫性肝实质损害使蛋白质合成功能减退，血浆中许多蛋白质参数发生变化（表27-3）。 表27-3 肝硬变时血中一些蛋白质临床指标的变化

项目	对照组	肝硬变病人
白蛋白（g·L[SB]-1[/SB]）	35～50	18～27
凝血酶原时间（%）	90～100	43～70
凝血因子Ⅱ（%）	75～100	18～49
凝血因子V（%）	75～100	23～56
胆碱酯酶（kU·L[SB]-1[/SB]）	4.5～7.9	0.5～2.5
结合珠蛋白（mg·L[SB]-1[/SB]）	700～2200	0～400
铜蓝蛋白（mg·L[SB]-1[/SB]）	200～450	50～180

其它凝血因子（Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ）浓度显著降低。多种凝血因子的缺乏是肝硬变未代偿期的可靠指标，常提示预后不良。蛋白电泳分析可见白蛋白的α[XB]1[/XB]、α[XB]2[/XB]部分减少，β轻度增加，γ显著增加。血清中总蛋白值一般均属正常。 ②凝血障碍:凝血因子几乎全部由肝脏制造，以酶原形式存于血流，一旦被激活即迅速被肝脏清除。纤溶酶原与抗纤溶酶亦在肝内合成。肝脏可将纤溶酶原激活物质从循环中清除出去,避免发生纤维蛋白溶解。进行性未代偿期肝硬变，常因凝血因子合成减少或消耗过多而发生凝血障碍。此外，脾功能亢进，血小板生成减少，或大量被扣留在脾内，或因血小板的其它缺陷，也会发生血液凝固障碍与血块收缩不良。 ③氨基酸代谢紊乱（见“肝性脑病”）。 （2）碳水化物代谢障碍由于内源性胰岛素被灭活，其它激素在肝硬变时的代谢紊乱，绝大部分肝硬变病人的糖耐量曲线呈病理性改变。据Bockus对1967个肝硬变病例的统计，其中16.4%发生肝源泉性糖尿病，血胰岛素免疫反应（简称IRI）呈高反应值。肝硬变病人葡萄糖激酶活力降低，肝细胞摄取血糖的反应受抑制。 （3）脂类与胆汁酸的代谢紊乱肝硬变时内源性肿固醇合成减少，及其在血浆中半衰期缩短，酯化作用减弱，因而血浆中胆固醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清率降低而出现甘油三酯增多。 胆固醇是肝细胞合成胆汁酸的唯一前体。肝硬变病人可有胆汁酸合成及排泌障碍。肝细胞内胆固醇7α-羟化酶及12α-羟化酶活力降低，胆酸的合成明显减少，血中三羟胆酸/二羟胆酸的比值下降。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，使胆汁酸从血中的清除速率减慢，导致血中胆汁酸的浓度升高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的10倍以上。皮肤中胆汁酸浓度的升高，可能使病人感觉搔痒。体内胆汁酸盐不足，影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢，可发生乳糜泻及暗适应障碍。 （4）电解质紊乱肝硬变病人常有电解质紊乱，出现腹水或其它合并症后，这种改变更为显著。 ①低钠血症:肝硬变虽有继发性醛固酮增多，但低钠血症仍较多见，且与肝功能代偿不全有一定的关系。重度腹水病例低血钠（＜125mmol·L-1）的发生率比无腹水者多见而且严重。 病人因血钠低而出现水肿、肌张力降低，甚至出现神经精神症状、尿少及尿中排钠减少与氮质血症。 ②低钾血症与代谢性碱中毒:肝硬变病人体内钾储备不足，严重肝功能损害者钾储备更低。病人进食少、吐泻、继发性醛固酮增多及长期应用排钾利尿剂，都可使钾丢失。由于热能摄入不足，使肝糖原消耗及组织蛋白分解增加，释放出钾由尿排出。长期注射高渗葡萄糖或使用激素，亦可加重血钾降低。低钾血症发生后常导致代谢性碱中毒，因而加重病情或诱发肝昏迷。 ③低血氯:由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂致尿中排氯增多。尿钠/氯比例可由正常的0.92降至0.25。呕吐丢失大量胃液，也是造成低氯的常见原因。低血氯亦可导致代谢性碱中毒。 ④其它:肝硬变病人血磷、钙均有所降低。一般肝硬变病人铁的吸收正常，但肝内可有大量铁沉积，发生继发性血色病。 [b]27.4.2　临床表现[/b] 在肝硬变早期可无特异性临床症状。病人的一般健康减退、易感疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适或隐痛。肝脾肿大，肝质地较硬（晚期明显缩小），常有肝掌和蜘蛛痣。随病情进展，肝脏功能减退，丧失代偿能力。出现门脉高压、脾功能亢进，胃底静脉曲张、轻度或中度黄疸，免疫功能异常，内分泌失调。血浆白蛋白减少，球蛋白增加，絮状反应阳性。75%以上病人晚期出现腹水，并有出血倾向和凝血缺陷。 肝硬变的并发症主要有上消化道出血（多为食道、胃底静脉曲张破裂出血）、感染、肝肾综合征、肝性脑病等可导致严重后果。 [b]27.4.3　一般治疗措施[/b] 肝硬变的基础治疗包括卧床休息、加强营养，应用一般护肝药物，积极消除致病因素，控制腹水等。 （1）卧床休息卧床可减轻肝脏的代谢负担，增肝脏血流量（正常人肝血流量为764～1713ml·min-1，而肝硬变者为495～1266ml·min-1）,有利于肝脏功能的恢复。而且卧床时肾脏血流量增加，醛固酮分泌量减少，有利于改善钠、水的潴留。 （2）加强营养对改善肝脏功能极为重要（见27.4.4“营养治疗”）。 （3）治疗原发病如药物中毒引起的肝损害，则应停用致病药物；如果继发于其它疾病的肝损害，应积极治疗原发病；如是血吸虫等寄生虫感染则应治疗寄生虫病；如因病毒性肝炎演化成的坏死后肝硬变，则应采取免疫疗法，消除病毒感染；如为营养不良所引起的肝损害，则应加强营养；并须根据病情，随证施治。 [b]27.4.4　营养治疗[/b] （1）通过各种途径保证足够的热能，并根据病情的动态变化及时调整蛋白质的供给量。 高热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝脏功能及其营养状态。对于那些血浆蛋白过低，伴有浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不诱发肝性脑病为度。开始时可试用含蛋白质50g、热能2520kJ的基本膳食。一周后如无不良反应（消化良好、血氨亦未升高，其它指标并未恶化），则每周可递增10～15g蛋白质，直到一日蛋白质供给量达85～100g。热能供应随活动情况而定，卧床、坐起或起床活动都有所不同，大致为8400～12600kJ。伴有顽固性腹水者，食欲极度减退，必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量降低到25～35g，以免血氨升高，加重病情。发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施（见27.5“肝性脑病”）。 在肝性脑病的发病机理中氨中毒是一个重要的致病因素。肝硬变病人地铵盐尤其敏感。一个50kg重的健康人服用2g氯化铵，并不影响血氨，但肝硬变病人即使服用微量（0.063g）亦足以引起起其血氨浓度发生变化。因此，营养治疗就面临着必须解决的矛盾：既要闰少氨的食物来源，又要提高蛋白质的供给量。 各种食物蛋白质和氨基酸的产氨量并不相同（表27-8）。 表27-4 不同含钠量的常用食物

每100g含量在50ml以下者： 面粉、玉米、大麦米、高粱米、稻米、荞麦面、稻米、薏米、西米、无盐面包、无碱馒头、面筋、干豆类豆腐、豆浆、腐竹、香干、千张、油豆腐、百页、马铃薯、山药、毛豆、青豆嘴、芦笋、豇豆、韭菜、豌豆、番茄、青蒜、蒜黄、樱桃萝卜、苋菜、茄子、洋葱、小葱、茭白、龙须菜、荠菜、鲜蘑、瓜类、冬菇、核桃、桃、杏、杨桃、草莓、樱桃、西瓜、葡萄、柚子、橙子、柠檬、牛肉、猪肉、小黄鱼、白鲢、黄鳝、对虾、青虾、蜂蜜、果酱、无盐人造黄油、代乳品、藕粉、烹调油、蔗糖

每100g含量在50～100mg之间者： 玉米粉、燕麦片、黄豆芽、冰吉凌、扁豆、圆白菜、胡萝卜、甘兰菜、黄瓜、莴苣、鲜蘑、芥菜、洋葱、甜薯、白萝卜、大白菜、小白菜、太古菜、油菜、藕、枣、李子、粟子鸡、鸽子、羊肉、野兔、舌、肚子、鲤鱼、草鱼、鳗鱼、比目鱼、鲱鱼、鲑鱼、河鳟鱼、大黄鱼、色拉油、蕃茄酱。

每100g含量在100mg以上者: 挂面、切面、苏打饼干、加碱馒头、油饼、油条、脆麻花、紫菜头、芹菜、金花菜、红萝卜、菠菜、芥菜、茴香、蕹菜、水萝卜、生菜、茼蒿、杏、无花果、动物内脏和脑、鸭肉、鹅肉、牛肉、火腿、咸肉、香肠、蛤贝、甜面酱、黄酱、酱油、虾油、味精、榨菜、冬菜、紫菜、冬菇、豆豉、豆腐干、鱼干、豆付皮、炸豆面丸子、熏鱼、鱼子、带鱼、大虾米、海米、鱼、肉罐头、鸡蛋、鸭蛋、松花蛋、牛奶。

表27-5 不同含钾量的常用食品

每100g含量在150mg/100g以下者： 稻米 小麦粉 粉丝 粉皮 水面筋 炸面筋 南豆腐 豆腐片 鸡蛋 鸭蛋 松花蛋 猪肉 猪 心墨斗鱼 南瓜 西葫芦 冬瓜 茄子 菜瓜瓠瓜 蛇瓜 辣椒 大蒜 洋葱 葡萄 柠檬 苹果 沙果 京白梨 鸭梨 烟台梨 红肖梨 菠萝

每100g含量在150～250mg/100g之间者： 小麦粉 小米 芋头 带鱼 大黄鱼 鲜豇豆 胡萝卜 白萝卜 心里美萝卜 大白菜 圆白菜 蒿子杆 芹菜（茎） 青韭 蒜黄 蒜苗 小葱黄瓜 丝瓜 茄子 黄瓜 番茄（红） 柿椒 香瓜 橙子 柑桔 鸭广梨 柿子 牛奶 带鱼 大黄鱼

每100g含量在250mg/100g以上者： 玉米 玉米面 高粱米 鲜豌豆 扁豆 甜薯 马铃薯 山药 变萝卜 藕 荸荠 小白菜 油菜 香菜 紫菜头 菠菜 苋菜 莴笋 韭菜 青蒜 大葱菜花 倭瓜 番茄（黄） 鲜蘑 香菇 银耳 木耳 海带 紫菜 榨菜 柚子 桃 杏 红枣 红果 香蕉 川冬菜 雪里红 牛肉 猪肉 鸡肉

据临床观察每日供给65～75g蛋白质即可维持肝硬变病人的正氮平衡。过多的蛋白质，不但增加病人的代谢负担，超出其耐受限度即有诱发肝性脑病的潜在危险。因此，按病人的理想体重每日供给1.5～1.8g·kg-1蛋白质比较稳妥。一般不宜超过100g。如用生物价高的蛋白质，其供给量还可略为降低。不过不宜少于1.2g·kg-1。 （2）脂肪虽不必过分限制，但敢不宜太高，对肝硬变病人的脂肪供给量一般为40～50g。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬变病人膳食中采用中链甘油三酯（MCT）作烹调油，2周后发现其肝脂成分发生变化（但亚油酸含量未变），血清白蛋白浓度增加，表明其肝脏功能有所恢复。说明MCT不但能提高热能供应，改善食物味道，且对肝硬变也有良好作用。 （3）充足的碳水化物以保肝、解毒充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物300～450g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。 （4）防止微量营养素的缺乏给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。维生素C可促进糖原合成和叶酸、铁等的利用，对氨基酸和脂质代谢都有特殊意义。但有人认为维生素C对原胶原合成有促进作用，是否用于治疗肝硬变尚有争议。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K，对暗适应阈提高者定期服用维生素A和硫酸锌。 临床观察到肝硬变病人血中铁、锌等含量都低于肝为病人。说明微量元素含量变化与肝脏的病理损害程度有一定的关系。如肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给利于补血的各种微量营养素，国外已将含不同成分的维生素、铁、钴、锰、钼和肝等制成补血药物用于临床。 （5）采取限盐、限水等治疗腹水的措施一般认为肝脏血流出受阻与血浆白蛋白降低是形成腹水的主要因素，肾脏血流动力学改变导致水、钠潴留，是腹水形成的促进因素。此外，肝脏功能失代偿所致某些体液物质的生成和灭能作用的改变，对腹水的形成和持续也有一定影响。 严格限制钠和水的摄入是治疗腹水的重要措施。据Shear等经给3例肝硬变病人每日进食112mmol钠盐。经4～6日后观察到病人体重剧增，几乎所食的钠全被潴留。其中36～47%是以腹水形式存在。钠的正平衡导致水的潴留（每1g钠可滞留200ml液体）。在严重病例，甚至大量应用利尿剂也不能抵消摄入高钠饮食的水潴留作用。钠的负平衡要相应地失水，顽固性腹水常与不能坚持低盐饮食有关。 据临床观察肝硬变伴有腹水者，每日尿中排出200mg钠。肾外性钠的损耗约为500mg。一日钠的摄入量多于750mg，则将引起腹水。因此，如要通过饮食控制消退腹水，其一日钠的摄入量必须限制在500mg以下。根据限盐或限钠程度，大致可分为“少盐”、“低盐”、“无盐”和“低钠”四种：（常用食物的钠含量见表27-4）。 少盐膳食：禁用一切盐渍、酱制、腌熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。对含钠低的食物随量，含钠中等者适量，含钠高者少用。烹调时允许加5g·d[SB]-1[/SB]食盐（或25ml酱油）。 低盐膳食：禁用食品原则同上。不过烹调用盐要更少些。即2～3g·d-1食盐或10～15ml酱油。 无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。 低钠膳食：限500mg·d-1钠。比上述三种限盐膳食更为严格。除上述限制外，蔬菜限用含钠量在50mg·100g-1以下者。牛奶用量不超过500ml（或用奶粉冲服，减少液体摄入量）。水中含钠量亦应计算在内，限250mg·d-1钠。低钠膳食饮食限制更为严格。停用所有乳类制品及含钠多的食物。全日钠量应包括饮水、食物所含的钠及食品加工过程所用的各种形式的钠盐。如调味品中的食盐、味精（谷氨酸钠）、发酵粉，小苏打、磷酸二氢钠、亚硫酸钠、安息香酸钠以及其它食品添加剂都不许食用。含钠药物也应慎用。目前我国医院临床上常用的是“低盐”、“无盐”、“低钠”（限500mg·d-1钠）三种膳食。 祖国医学认为许多食物如鲜鲤鱼、甲鱼、赤小豆、丝瓜、冬瓜、南瓜、杨桃等对治疗肝硬变腹水有效。可适量用于食疗。对一些能够提高免疫功能改善病人营养状况的食品如白木耳等，条件允许时，可以采用。 单凭饮食控制腹水疗效不显，则应在限钠、限水的基础上合并应用利尿药物进行治疗。果、干豆类、肉、鱼、蕈类都是钾的丰富来源。如患者每日尿量不少于1000ml，还可采用“无盐酱油”（只含钾而不含钠）代替食盐调味。但如患者尿量过少，或血钾超过5.0mmol·L-1，则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾，产生严重后果（见表27-5）。 由于肠腔内胆汁酸盐减少，脂肪吸收不良，而与钙形成“钙皂”排出体外。维生素D摄入不足及代谢障碍也能影响钙的吸收利用。偶见骨质变化病例，说明钙镁的补充也是非常需要的。 （7）烹调方法及食物选择烹调方法多样化，注意菜肴的色、香、味型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。但对辛辣刺激性食品和调味品尽量少用或不用。 食物应力求新鲜，无霉变。由于肝硬变时肝脏解毒能力差，对含有食物添加剂的食品和附有残效农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。 饮食的质地应细软，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如带刺的鱼块，带碎骨的肉或鸡，干炸丸子、脆排叉以及含粗纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜（如芹菜、韭菜、黄豆芽等），以免食物制备不当，引起曲张的食道静脉破裂出血，造成严重后果。 （8）供给足够的食物纤维食物纤维可以利胆、通便。有些食物纤维并不粗糙。如果胶、海藻等可以做成点心（如果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐等）、小食品（羊羹全糕）、果酱等；都很受肝硬变病人欢迎、但制作过程不可添加人工香料、防腐剂、着色剂等。 （9）特殊情况的处理对伴有食道静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。上消化道出血时应禁食。改用其它途径（经肠或静脉）补充营养。 对胆汁性肝硬变者应采用低脂肪、低胆固醇饮食。定期补充维生素A、D。凝血酶原时间超长者补充维生素K和钙质。 其它措施同病毒性肝炎。 （10）肝硬变高蛋白饮食举例 早餐： 大米粥（大50） 开花馒头（面粉50，糖20） 茶叶蛋（鸡蛋35，免五香粉） 加餐： 山楂酪（鲜山楂50，藕粉20，糖20） 枣泥山药（红枣泥50，山药100） 午餐： 软饭（大米100） 番茄鱼丸（西红柿150，鱼肉100） 腐竹焖扁豆（腐竹20，扁豆80） 加餐： 酸牛奶（去脂酸奶200，糖10） 水果（烤苹果或熟香蕉，软柿子） 晚餐： 稠粥（大米30煮稠粥半碗） 馒头（面粉100） 炖牛肉（牛肉100，胡萝卜50） 青菜烧豆腐（碎嫩菜叶100，南豆腐50） 加餐： 豆浆（豆浆200，糖20） 蛋糕（蛋糕50） 全日烹调油10g 上述食谱的大致含量：蛋白质100g、脂肪40g、碳水化物440g、热能10584kJ。