27.3　脂肪肝

肝脏是脂类的合成、运转和利用的场所，但并不大量贮存脂肪。正常人肝脏脂类总量约占肝脏湿重的3～5%，其中半数以上为磷脂，甘油三酯和胆固醇仅占少量。当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，或运出发生障碍，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就会在肝实质细胞内过量积聚。如其总量超过常量的一倍，或组织学上肝实质脂肪浸润超过30～50%时，称为脂肪肝。 [b]27.3.1　病因及发病的生化机理[/b] 肝脂肪变性是肝脏对多种损害因子的一种非特异性反应，也可能是某些疾病的病理表现。 据国内资料以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎而引起的脂肪肝较多，其它类型的脂肪肝如乙醇性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、药物中毒及营养不良性脂肪肝则相对少见。 不同病因引起的脂肪肝机理各异，也可能几种因素同时起作用。促使脂肪肝形成的有关因素为： （1）进入肝脏的脂肪酸过多，摄入脂肪过多引起脂血症。摄入碳水化物太少或代谢障碍、利用不良、皮质激素分泌增加和交感神经活动增强，从脂库中动员的脂肪酸增多，大量进入肝脏，超出它的处理能力，促使脂肪肝的形成。 （2）肝内形成甘油三酯增多或氧化减少糖类摄取过量，在代谢过程形成α-磷酸甘油和乙酰辅酶A增多，为大量合成甘油三酯提供了原料；肝内脂肪酸氧化减少或酯化作用增强；都直接或间接地使肝内甘油三酯增多。 （3）脂蛋白合成减少或释放障碍甘油三酯主要是与载脂蛋白结合以脂蛋白形式输送至血流。肝细胞合成载脂蛋白需要ATP和多核糖体。由于肝细胞粗面内质网损伤，ATP水平下降，载脂蛋白合成减少；磷脂是合成脂蛋白的原料，缺乏必需脂肪酸和胆碱，使肝内磷脂的合成减少，影响脂蛋白的合成；肝细胞功能减退，引起甘油三酯与载脂蛋白结合发生障碍；脂蛋白合成减少，甘油三酯不能有效地输出，而在肝中积蓄。 [b]27.3.2　临床表现[/b] 不同病因所引起的脂肪肝，其临床表现随原发病而异。轻症患者可无自觉症状或并无特异性临床症状。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、在上腹或剑突下有疼痛感。肝可触及，质软或韧，边缘圆钝，表面有充实感。一般无压痛（或只有轻度压痛）。病程长的病例可有脾肿大和肝掌。重症病例可有血浆蛋白过低，电解质紊乱，出现浮肿及腹水。肝功能严重减退，对其它致病因子更为敏感。如进一步发展恶化，可发生肝细胞坏死与纤维性变和肝硬变。少数病例可有黄疸，胆红素增多或有蜘蛛痣和门静脉高压。不少病例伴有不同程度的维生素缺乏症状。 [b]27.3.3　一般治疗原则[/b] 脂肪肝是多种疾病的一个病理表现，如及时发现，早期治疗是可以全愈的。但如不采取有效措施加以控制，亦可发展为不可逆转的严重病变。对脂肪肝的一般治疗原则包括消除病因，治疗原发病。在病因治疗的基础上，可采用抗脂肪肝药物，以促进脂肪酸氧化，增加脂蛋白的合成，加速肝内脂肪的输出。在治疗过程中，饮食管理十分重要。而且对不同病因所引起的脂肪肝，营养治疗应该有所侧重。第一节重点讨论营养过度所致的脂肪肝的营养治疗。 [b]27.3.4　营养治疗[/b] （1）控制热能摄入对脂肪肝患者的热能供应不宜过高。一般认为对从事轻度活动的肝炎恢复期病人，每日每公斤体重可供给126～147kJ热能，以防止发胖诱发脂肪肝。对于肥胖或超重者，每公斤体重可供给84～105kJ，以控制或减轻体重。韩康玲等采用减少热能摄入，适当增加体力活动等综合措施治疗肝炎取得较好疗效。随病人体重减轻，肝内脂肪浸润明显减少，肝脏功能、高血脂和糖耐量也随之改善。 但对热能的控制不能骤然剧减，以免病人不能适应，感觉饥饿，甚至引起全身衰弱和低血糖反应。为解决“低热能”与“饱腹感”的矛盾，实施营养治疗时，必须注意食物选择及其制备方法。如鱼、虾、内脏、鸡、兔等肉食，含蛋白质高而含脂肪少，所供给热能比等量猪肉少3～6倍。 （2）适当地提高蛋白质量肝细胞中核糖核酸含量取决于膳食中蛋白质含量。当细胞内蛋白质合成增加时，核糖核酸含量及其代谢活性增高。因此供给高蛋白膳食（1.5～1.8g·kg-1）可以避免体内蛋白制裁损耗，有利于肝细胞的修复与再生；并可纠正低白蛋白血症，和防止肝细胞进一步受损害。 蛋白质中许多氨基酸如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等都有抗脂肪肝作用。而且蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可以刺激新陈代谢，有利于减轻体重。病人饮食必须保持必需氨基酸的平衡。 （3）减少糖类和甜食碳水化物主要由谷糖供应。除蔬菜、水果中所含天然碳水化物外，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜食和甜点心。因为过多的糖类可转变为脂肪，导致肥胖，促使脂肪肝形成。限制碳水化物可减少肝内二碳基团的供应，减少胰岛素分泌，从而减少肝内脂肪的生成。因此，有人认为控制碳水化物的摄入量比降低脂肪更有利于减轻体重和治疗脂肪肝。 （4）控制脂肪和胆固醇关于脂肪的供给量有两种不同意见:国外有些学者认为糖类可刺激脂肪酸的合成，而脂肪则否。因而主张对脂肪肝病人的饮食应限制糖类而不一定限制脂肪。但我们认为高脂肪低碳水化物饮食并不符合我国民族习惯。而且脂肪太高，热能难以控制，对减轻体重不利。植物油不含胆固醇，所含谷固醇或豆固醇和必需脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝是有益的。对脂肪肝病人，全日食物和烹调油所供给脂肪总量不宜超过40g；对含胆固醇高的食物宜作适当控制。 （5）补充维生素、矿物质和食物纤维补充对治疗肝病有益的各种维生素和矿物质，特别是富含叶酸、胆碱、肌醇、尼克酸、维生素E，维生不经C、维生素B12、钾、锌、镁等的食物和制剂，以促进和维持正常代谢，纠正或防止营养缺乏。对肝脏功能明显障碍、伴有腹水或浮肿者则应限制钠盐。 饮食不宜过分精细，主食应粗细杂粮搭配，多用蔬菜，水果和藻类，以保证摄入足够数量的食物纤维。既可增加维生素、矿物质的供应，又有利于代谢废物的排除，对调节血脂、血糖水平也有良好作用。其它方面同病毒性肝炎。 （6）脂肪肝治疗饮食举例 早餐： 大米粥（大米25） 薄皮菜馅小蒸包（面粉50，扁豆50，虾皮2） 煮老鸡蛋二小个（鸡蛋70） 午餐： 软饭（大米100） 家常熬鱼（带骨鱼100） 素烩（香菇5，面筋70，木耳2，莴笋100） 虾皮小白菜汤（虾皮5，小白菜100） 晚餐： 小米粥（小米25） 薄饼（面粉100） 炒合菜（瘦肉30，菠菜100，绿豆芽100） 香干50，拌芹菜100 注： ①含糖量低的瓜果（西瓜、西红柿、梨等）可加餐生吃 ②全日烹调油8g ③上述食谱的大致营养含量:蛋白质90g，脂肪35g，碳水化物240g，热能5700kJ