25.4　痛风的防治

治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转伴发病。因此，治疗上，一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，控制高尿酸血症。 [b]25.4.1　无症状期高尿酸血症的治疗[/b] 目前意见不一。一般认为不必药物治疗。因为单纯高尿酸血症发生痛风临床症状的危险性不大，但应避免饮酒。切忌肥胖，应进低热量、低嘌呤饮食，多饮水、如血尿酸明显增高，还应考虑药物治疗。 [b]25.4.2　急性痛风关节炎的治疗[/b] 在急性期应卧订休息，多饮水，忌酒，宜采用低势量低脂饮食。一旦诊断明确，尽早给予药物治疗。治疗越早，疗效越好。控制急性症状的药物有秋水仙碱，消炎痛，保泰松。三种药物可轮换应用，如秋水仙碱治疗后48h无效，应疑及其它疾病。若诊断肯定，也应更换其它药物，秋水仙碱对迁延型痛风疗效欠佳，而保泰松则有较好的疗效，如仍无好转，可采用可的松关节腔内注射。中药治疗:急性期宜宣表祛风散寒。羌活4.5g，防风4.5g，桂枝4.5g，赤芍9g，桑枝12g，秦艽9g，晚蚕砂9g，防已4.5g，络石藤12g，威灵仙9g；寒重加附子4.5g，川草乌4.5g；湿重加厚朴4.5g，苍术9g，加石膏30g，知母9g。 [b]25.4.3　慢性期及间歇期的治疗[/b] 主要目的是阻止急性关节炎的发作，阻止或减少尿酸在组织中浸润。 控制饮食减少体重，使恢复到理想体重，但应逐渐减少，避免突然降低。因过度饥饿可使血酮升高，抑制尿酸从肾小管排泄。低脂肪、低嘌呤饮食，忌酒。一次过量饮酒可使血尿酸增高，经常饮酒，兴奋嘌呤合成，因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒，特别是同时伴高嘌呤、高蛋白、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发作。自有促尿酸排泄药物和抑制嘌呤合成药应用以来，绝对忌嘌呤饮食并非必要，除非肾功能减退者或用药物治疗不能控制高尿酸血症时。但过度含嘌呤饮食仍需避免。限制嘌呤饮食可以减少尿尿酸200～400mg·d-1，血尿酸降低59.5μmol·L-1，某些患者甚至更多。在正常人和痛风患者，内源性嘌呤合成在高蛋白饮食者较中等蛋白饮食者为高，这可能是增加了尿酸的前体。因此，一般蛋白摄入量限制在1g·kg-1·d-1。 静止期的秋水仙碱持续应用能预防急性痛风性关节炎的复发，剂量为0.5～1mg·d-1。睡前口服，有效率为75%。近来有人应用消炎痛预防复发获得成功。剂量25mg，每日2次口服。 药物治疗可分两类，阻止内源性嘌呤合成的药物（如别嘌呤醇）及促尿酸排泄的药物，使血尿酸降低到381μmol·L-1以下，使沉积的尿酸盐溶解，尿尿酸排泄少于700mg·d-1。单用别嘌呤醇和丙磺舒均可使血尿酸降低，但一般应首选促尿酸排泄的药物。因为大部分原发痛风患者尿尿酸排泄过低。而且这一药物相对较为安全，不影响嘌呤和嘧啶代谢。应用指征:小于60岁，肾功能正常(内生肌酐清除〉80ml·min-1），尿尿酸排泄少于700mg·d-1（在普食情况下），无肾结石。 应用促尿酸排泄药，尿中尿酸增多，并使尿液pH降低，因而易产生肾结石，或肾小管中尿酸结晶沉着。又由于血尿酸降低，尿酸库的尿酸被动员，血尿酸经过关节腔可促使急性痛风发作。为防止上述意外，我们可采用碱性药物（碳酸氢钠或枸橼酸钠），碱化尿液。增加入水量,保持尿量2L·d[SB]-1[/SB]以上。同时服用秋水仙碱1mg·d[SB]-1[/SB]，或消炎痛，防止急性发作，待血尿酸正常后，可以停药。 [b]25.4.4　肾结石的处理[/b] 痛风已有肾结石，应给病人大量饮水2～3L·d[SB]-1[/SB]。特别是尿尿酸排泄过高者，这些患者约占总数的20～25%。合用碱性药物，矫正尿液pH在6.0～6.5，可使尿酸转变成易溶性的尿酸盐，降低血尿酸。 [b]25.4.5　继发性痛风的治疗[/b] 治疗原则同前。由于骨髓增生性疾病引起，有大量尿酸产生，如用促尿酸排泄药物，可加重肾脏负担。若固肾功能衰竭所致者减轻负担更为必要，所以一般采用别嘌呤醇为主，阻止尿酸的产生。