似证辨疑

少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热，何以辨之？曰∶盖太阳发热，必有头痛，脉浮而紧，宜麻黄汤。少阴属里寒，不当发热，今发热何也？乃表里俱伤。 惟表有寒故发热，虽发热脉必沉迟，或下利清谷，当用麻黄、细辛以发表，附子以温中，令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧，即是太阳表证，又何以为少阴热乎？经云∶阴证少头痛，设有头痛发热，兼之下利清谷，即是两感于寒也。而非少阴热矣。 阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳明腑证者，如何辨？盖阳明经病，表病里和也，阳明腑病，里病表和也，经腑同见者，表里俱病也。经则目痛鼻干，无便闭、谵语、恶热等证，此不可下。腑则恶热、自汗、便结，无头痛、恶风、恶寒，此不可汗。然汗解者，汗阳明之经，而不汗阳明之腑，下者下阳明之腑，而非下阳明之经也。 表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗，何以别之？盖表病自汗，太阳伤风也，里病自汗，热邪传腑也。风者善行数变，性主舒畅万物，人身腠理开，故自汗必恶风、头痛、发热，其脉浮而缓；若里证自汗，因热传腑，熏蒸鼎沸，亦腠理开而自汗，恶热甚，外无大表证，其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓，一恶热、脉洪有力，须细察之。 表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛，从何分别？盖表证身痛，太阳伤寒也；里证身痛，寒邪直中三阴也。名曰表，则头痛发热；名曰阴，又何有头痛、发热。表证身痛者重表之，直中身痛者重温之。皆寒为病，以寒主凝滞血脉，故令人身痛。若热则无身痛证。 如狂似正狂 如狂未若正狂之甚，阳热盛极，令人发狂，其证大便闭结，小便短赤，面红口干。经曰∶重阳者狂，此之谓与。若如狂乃蓄血下焦，小便自利，唇焦漱水不欲咽，当用桃仁承气汤。一小便短少而狂甚，一小便自利而粪黑为别。 动阴血似衄血证 动阴血与鼻衄，何以异？盖衄从鼻孔中流出，若动阴血则不止。在鼻乃少阴传经，里证热极而反厥逆者，是误用麻附，以热证而用热药，使内热愈甚，迫血妄行，故从耳目、口鼻中滴流，名曰动阴血，非衄血也。 表恶寒似里恶寒 表恶寒不同里恶寒者，直中里证恶寒，外无一毫身热头痛；若表证恶寒，必有发热头痛之异。经曰∶发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。 此乃千古确论。 阴躁似阳躁 有阴极反烦燥似阳躁者，何法辨之？盖热极烦躁，必口渴饮水能咽，或大便闭，或下利肠垢，腹中急痛；若直中阴寒反躁者，乃物极则反，口虽渴欲饮水不上咽，大概以脉消息之耳。辨其有力无力，脉稍有力而能咽水者，即是阳躁，非阴躁也。 瘀血发黄似郁热发黄 瘀血发黄与郁热发黄，何以别之？盖当汗失汗，致热邪传里，熏灼肌肉，热弗能升越，令人发黄，则小便不利；若膀胱热不解，瘀血蓄于下焦而发黄，则小腹硬痛，而小便自利。二证发黄，惟视小便利与不利耳。 热厥似寒厥 寒热之厥，辨在何处？盖寒厥四肢逆冷，过乎肘膝，指甲青，脉沉细无力，有寒证见于外；若热极而厥者，火极似水，虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎肘膝，脉来沉实，大而有力，以此为别。 直中咽痛似传经咽痛 直中、传经皆有咽痛，不知传经咽痛，必口燥渴能消水，大便闭，不闭则下利肠垢，小便短赤；若直中咽痛，则脉来无力，或下利清谷，口不渴而咽痛者，名曰肾伤寒，急用半夏桂甘汤。即传经咽痛，宜用苦寒之剂。二者总在渴不渴，消水与不消水辨焉。 太阳无脉似阴脉 太阳无脉，（即脉不出也。）认作阳证见阴脉者，不可也。盖太阳无脉因寒邪在肌肤，凝滞不行，血脉难以周流，故无脉乃表感寒邪深重，外必见太阳证方是，当大发表以通血脉，岂得混作阳证见阴脉乎。 太阳脉似少阴 有太阳脉似少阴，别之奈何？在外绝是太阳表证，头痛发热，恶寒身痛，脉当浮紧，今反沉迟无力，（此取脉不取证也。）是太阳表证得少阴脉，此里虚久寒，正气衰弱，故脉不能浮紧而见沉细。若正气旺，脉必浮紧，何至沉迟无力，故用四逆汤使正气旺，逼寒外出，脉遂自然浮紧，设误投麻黄发表，是重虚其虚矣。 太阳腑证似里证 太阳腑证与里证有辨。盖太阳腑者膀胱也，膀胱所以盛溺。若溺短赤，即太阳腑病。误以溺赤为里证者，非太阳始受病，必头痛发热，甚则邪传于本腑，遂便赤。此邪只在太阳经腑，其他脏腑平和无恙，勿作里证，治当两解太阳经腑之邪，发散中加渗利药如五苓散，（五苓散治太阳腑，白术泽泻猪茯苓，膀胱气化添官桂，利便消暑烦渴清，除桂名为四苓散，无寒但渴服之灵。《汤头》）即太阳腑药也。今人见病起有表证兼溺赤，即不敢用发散，然果是里证而小便短赤，无一毫表证，清利无防。若溺赤而兼有表证，外无胃腑证者，此是太阳经腑俱病，当即发表，又何疑焉。 津液内竭误利小便 有津液内竭，小便不利，而失错利之过矣。盖人身之汗与溺同源。经云∶天寒衣浓则为气为溺，天热衣薄则为汗。言寒则溺多而汗少，热则汗多而溺少，阳明腑病汗多小便不利者，皆津液内竭，妄利之重虚其虚，而便愈不利矣。果是里证，热在下焦，及未曾大汗而小便不利者，方用渗利之品。若一见自汗，或大汗后小便不利者，乃津液内竭，切勿轻利也。 两感须分传中 两感者，阴阳双传也，表里并行，如膀胱与肾，脾与胃，肝与胆俱伤，若与他经同见，即为合病，或表里俱见，遂非两感矣。如《活人书》宜先救里以四逆汤，以《六书》言不可救，以攻为主，二者偏见，非活法也。果见下利清谷，必先救里，果见烦满口干，则先攻里。大法传经两感先治表，直中两感先救里，或救或攻，以治其急为上。（以阴经中分寒热，于里证内别虚实，故知属于传中，不可拘传中二字，不然既两感何得又传中，既传中又何得谓之两感耶！）试以直中两感论，外证头痛发热，脊项强痛者，太阳表证也；下利清谷，脉来沉迟无力，少阴寒证也，表急者麻黄汤为主，加温热之品。（如麻附细辛汤是也。）里急者，以四逆汤为主，加发表药，令表里两解。表里俱急则先治其一，若表盛于外而热盛于内，名曰传经两感，外证头痛发热太阳也，嗌干口渴腹满少阴也，如是只以解表为主，加辛凉药。如口渴腹胀满，里证急者，方敢攻里，必加辛凉解表，何也？凡传经不与直中同看，直中寒邪径入阴经，五脏已危，必先救里，传经自表入里，若里证不急，有一毫表证必先解表而后攻里。《内经》所谓逐邪必绝其源者是也。如阳明与太阳俱盛于外，头疼目痛发热，阳明也，腹胀自利口渴，太阴也。阳明经病在者，宜解肌为主加凉药治里，阳明腑病同见者，调胃承气汤下之。如少阳与厥阴证俱盛于外，耳聋口苦发热，少阳也，口渴囊缩，厥阴也。 少阳证急以小柴胡汤主之，加以凉药治里，厥阴消渴囊缩者，则以承气为主，加柴胡半夏治表。噫！两感固为不救，司命者能操活法，或可冀生。总之两感之寒，宜先救里，两感之热，宜先解表，此治两感之大法，亦治两感之活法也。 合病并病 夫合病者用也，或二阳形证俱见，或三阴形证俱见，谓之曰合。并者归也，先二阳形证俱病，后一阳病里，一阳形证在外，方谓之曰并。其合病并病形证，辨在何处？合病如外见脊腰疼痛及耳聋、胁痛，乃太阳与少阳合病也。外见耳聋、胁痛，及目痛、鼻干，乃少阳与阳明合病也，如此方谓之合并病。如外先见腰脊强及耳聋、胁痛，后耳聋、胁痛止，单腰脊项强者，此少阳并于太阳也。外先见耳聋、胁痛，后目痛、鼻干，鼻干止而单耳聋、胁痛者，此阳明并于少阳也，外先见目痛、鼻干及腰脊项强，已而单目痛、鼻干，此太阳并于阳明也。如此方谓并病。又曰∶一经不彻，复过一经，亦名并病，盖阳主动，动则合，合则并，阴主静，静则无合并之理。假如与阴经同见，或两感，或为表里俱见，则不为合病、并病矣。仲景云∶三阳有合病，有并病，阴经既无合并，治法当从表不从里明矣。三阳合病，以解表、发表为主，看某一经形证多者，则以某一经药为主治，加他经药在内，此治合病之大法也。若并病看并于何经，并于太阳则发表，并于阳明经则解肌，并于腑则下之，并于少阳则和解，此治并病之大法也。然而三阳合病，间有下者何也？盖三阳合病宜下，外无恶寒必恶热、谵语，已合阳明之腑，方可用调胃承气汤，若有一毫恶寒，不见恶热谵语，孰敢下乎。热人血室 伤寒有热入血室一证，昼则明了，夜则谵语如见鬼状，医误认为里，随大下之；或昏冒终日，不知人事；又误为表，随大汗之；邪在血脉，或误攻里，或误发表，必致不救，试思何以为血？何以为热？人身之血，譬如江河周流不息，随气而转，在于脉中。《内经》云∶诸血皆属于脉。又曰∶脉者血之府。夫热者邪气也，妇人伤于寒邪，必不免于病热，或病中经水适来，或已病经水忽绝，经去血空，热邪乘虚陷入。盖血之源在心，心为血本，又主藏神，今热邪入于血室，使人昏冒、谵语，治惟毋犯表里，毋伤胃气，只有小柴胡一汤和解，或用地黄汤。倘误用他药，令重虚其虚，毙而后已，否则听其自愈，以经行则热随血去。倘经来适断者，证如疟状，其血必结，结者血滞不行，用小柴胡汤加红花主之，若误认热人血室，为表为里，则死生在乎须臾，危哉！胎前伤寒 盖胎赖血养，血去则胎不能存，孕妇设受寒邪，大汗则伤血，大下则伤阴，皆能动胎。《内经》云∶夺汗者无血，如发汗攻里，必先安胎为主，外有表邪，用四物汤为主，倍加黄芩、白术，佐以苏叶、干葛、羌活、柴胡，即孕妇表药也。外有半表半里证，用小柴胡汤去半夏，倍加黄芩、白术，即孕妇和解药也。内有里证，用四物汤加黄芩、白术，佐以大黄、浓朴、枳实，即孕妇攻里药也。假如证候危急，非毒药不能攻，又当救母不救子，设拘执救胎，则母亦不救矣。《内经》云∶妇人身重，毒如之何？岐伯曰∶有故无殒者，亦无殒也。大积大聚，衰其大半而止。言有故，母有故也；上无殒者，无损母也；即救其已生，不救其未生；亦无殒者，言子亦无损；盖言毒药只攻邪气，邪去病愈，则子亦安，故言不损也。言衰其大半而止者，假如发表，汗一半则止，不可过汗，其大下，下一半则止，不可过下，恐多汗过下，有伤阴血，胎气亦损，治孕妇用药之难如此。 产后久病伤寒 夫产后血气大虚，久病血气必弱，二者设感寒邪，治不与正伤寒同，产后气血亏以致恶寒发热，脉必虚弱无力，非伤寒也，当大补气血，用小柴胡汤加减，在里用大柴胡汤加甘草，（大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。）若虚弱甚而里证急者，用大柴胡汤加人参固下。盖参能补肺气，肺与大肠相为表里，用参以助药力，虽行而不伤其气血，此产后伤寒用药之法也。若久病虚疾，亦恶寒发热与伤寒相似，慎勿作伤寒治，虚疾恶寒发作，有时鼻口息均，脉虚无力，非正伤寒也。若脉来有力，发热恶寒，无有间时，鼻息气盛，方是外感，久病之中又感寒邪，若表证则用参苏饮，（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏宜，干葛木香甘桔茯，内伤外感此方推。） 或人参败毒散，（羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草。）以表之。不可大用燥热辛甘之剂，恐愈耗津液。若在半表半里，以小柴胡汤去半夏加减和之。盖半夏能燥津液故去之。若邪在里用调胃承气汤去芒硝加减用之，慎勿用寒凉以伤胃气，胃气一伤，饮食便废矣。此治久病感寒之大法也。夫久病产后，但伤其寒者，不可大发表，大攻里，发表则重虚其阳，攻里则重虚其阴，必致夭亡。产后久病，固不宜大汗大下，设病势危笃，又当从权也。 感冒 感冒者，非冬时正伤寒也，今人不分感冒与正伤寒，一概混治者多矣。盖冬中杀厉之气，名正伤寒，春秋夏则为温为凉为暑，何得有寒？间有非时寒邪，人或感之，名曰感冒。既曰感冒，则所病非轻，亦不得用冬时正伤寒辛甘辛温之药，当用微辛凉以解之。（如紫苏、干葛、羌活之类。）况人春夏皮肤缓而腠理疏，则邪易入，或劳力汗出而遇微寒，或自外卸衣，或畏暑贪凉，或天时暴寒，皆能伤之，其证鼻塞清涕，咳嗽头痛，身微发热微恶寒，此感冒证也。又何得谓之伤寒哉！或曰∶夏天既无寒，间有阴证而用四逆汤何也？曰∶夏月三阴在内用事，此人必有房事致肾经空虚，或食冷物，径中本经而成此证，足者阴经所过之处，或者履寒水径中本经之络而成此证，则不谓夏月有寒，此自伤之也，亦急温之。此夏月肾虚中寒之证，除此则为中暑，为热病。所以春夏只有温暑，间有微寒，人或感之，则名为感冒，不得律为正伤寒矣。