表里俱见

一、头痛发热表证，若下利清谷，里也，寒也，属表里俱见寒证也。一、腹痛口渴甚者，里证；或脉浮是表证，亦属表里俱见热证也。一、大便闭属里证，倘微恶寒，此乃表未尽，亦属表里俱见为热证也。传经表里俱见，为热为实，宜解表为主，攻里次之。若里证急者，又在活法。直中表里，俱见为寒、为虚，宜救里为主，发表次之。此治表里俱见之大法也。 脉浮 或问脉浮何以是表证？曰∶浮者，脉在肉上行也，按之不足，如木浮水面。经云∶寸口脉浮，主病在表，表者外也，如邪在里，必沉细，又焉得浮？故一见浮脉，属表证无疑。又曰∶脉浮属表，倘里证而脉尚浮者，治法奈何？曰∶里证脉浮者，表未尽也，必先解表而后攻里。仲景云∶解表不开，不可攻里。太阴篇云∶腹痛脉尚浮者，桂枝加大黄；结胸证悉具，脉浮不可下，是里证固当下，今脉浮又不敢攻矣。若表已罢，便闭谵语，脉浮者当从权下之，此乃取证不取脉也。 身痛 或问身痛，何以是表证？曰∶寒则伤荣，邪客于人，必由皮毛肌肉，今邪舍于皮毛肌肉，血脉凝滞不行，令人身痛。若热在肌肉，血脉荣卫周流一身，畅于四体，焉有身痛之理。《内经》论咳云∶时感于寒，微则为咳，甚则为痛为泄。《针经》云∶寒甚则痛，热甚则肉消 破。《内经》诸痛皆以为寒，未有以热为痛者，由此论之，知痛为寒明矣。故谓凡见身痛属表无疑，宜用辛散，令血气流行，而痛自已。又曰∶身痛既为表证，在里证亦有身痛者何故？盖里证身痛，乃直中里证，非传经里证也。若传经里证，则属热。热主流行，又何得身痛哉！夫直中身痛者，寒气袭入脏腑，阳已衰危，气血凝滞，令人身痛，宜急温之，别之何如？有头痛发热，痛如绳缚者，表证也。无头疼发热而痛如被杖者，直中也。或曰∶太阳表证亦有身痛，不用麻黄而用四逆者，何也？曰∶表证悉具，脉当浮紧，反沉迟无力，是中寒也。故不可与麻黄，而用四逆，是病表有虚寒，故脉不能浮紧，用四逆汤温之。此入太阳，脉似少阴，假脉浮紧，正属太阳表证，又孰敢用四逆乎！此取脉不取证也。 发热 或问发热，何以是表证？曰∶寒郁腠理则闭塞而发热，翕翕然烙手，此热只在皮肤，而内无热，名曰表病里和。《内经》诸证，亦论凡风寒客人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热而汗。又云∶体若燔炭，汗出而解。又热病论云∶人伤于寒则为热病，若大汗其热解矣。即此观之，发热属表明甚。又曰∶发热固属表，倘发热便结，里证又急，治法从表乎？从里乎？曰∶里急者当从权下之，亦不敢离表药，何也？即以三黄石膏汤论之，（三黄石膏芩柏连，栀子麻黄淡豉全，姜枣细茶煎热服寒因热用，表里三焦热盛宣。） 其汤治发狂口渴，及发热证，内有麻黄者为发热而设也。可见里证虽急，亦不敢纯用寒凉，尚加辛散，况寻常发热，有不以为表者乎！又问凡发热，皆在阳经，不在阴经。仲景云∶少阴发热用麻附细辛汤，此又何说？曰∶少阴发热者表里俱伤，恶寒为直中，非传经少阴也，虽名直中，今有发热者，亦不得结为直者，故用麻附细辛，今表里两解，不得受其中也。若传经少阴，则恶寒而不发热，然表热因而中少阴热别者，奈何？盖少阴发热，脉虽沉迟紧涩，外无头痛，或下利清谷厥逆诸寒证，此少阴证，而太阳者，此证兼头痛者，是表里俱见，为两感寒热，又何以为少阴热乎？总之里证盛急而外发热者，利药加麻黄，少阴发热，温药加细辛，可见热属表证。仲景又曰∶三阴无发热，盖言传经也。 头痛 或问头痛何以属表？曰∶三阳经上至于头，惟太阳经脉最长，其痛居多。 夫三阳俱有头痛，各分其证以别之，故一见头痛即是表证。又曰∶三阴经无头痛，厥阴何以有头痛？曰∶三阴至颈而还，何得头痛，惟厥阴与督会于颠顶，都摄诸阳，故有头痛。然厥阴头痛亦不常见，必呕吐涎沫，内无热证，乃直中也，当温之。伤寒循经传至厥阴，倘头痛，脉浮为欲愈，不愈用小建中汤。（小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，更加饴糖补中肠，虚劳腹痛服之瘥。） 恶寒 或问恶寒何以是表？曰∶人身外为阳、为表，寒属阴邪，今表虚为寒所乘，名曰阴盛阳虚。盖阳不能温其肤卫于外，致令空虚，虽居密室，亦引衣自盖，谓之恶寒。仲景云∶阴盛阳虚，汗之则愈，故恶寒属表，假热在肌肤，必裸体烦躁，是曰恶热，又焉得恶寒乎！若见恶寒，知寒在肌肤，急投甘辛之剂可也。又曰∶里证亦有恶寒者何故？曰∶里证恶寒者，直中也，非传经里证也。盖传经之证，其热已入腑，必然恶热，焉得恶寒？直中恶寒者，乃寒气盛极，阳微不温，故厥逆而恶寒。别在何处？直中恶寒无头痛发热之证为异。经云∶发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴也。 又问恶寒固属表，倘传经里证，盛急亦微恶寒，治法如何？微恶寒者，表未尽也，必先解表，表解然后攻里。若里急权下之，此活法也。又曰∶设误下而为结胸，令邪在胸而痛，盛急微恶寒，何法治之？曰∶结胸为误下而成，今恶寒是邪未尽而结于胸，必先解表，方服陷胸药。若再攻之，表邪又结于胸，必不可救。故结胸有一毫恶寒不可攻，可见恶寒属表矣。 目舌和 或问目舌和，何以属表？盖目乃五脏精华所系，舌者所以司内因寒热而变之者。若脏腑有热，目必黄赤，舌必干燥黄黑，今目舌如常，知邪未入脏腑，表病里和，专属于表无疑。 脊项强 或问脊项强，何以见其是表？曰∶太阳经起于目内 ，上抵额角，自颠顶下行，入项走肩膊，由肩脊至足小指，皆太阳经络部位，邪客背脊循膂上下，故脊项强，属太阳表证。至于他经各行其道，又何至脊项强哉。既曰项强属太阳，属表，当发汗，又言结胸项强者，当下，何故？曰∶结胸项强者，非真项强也。盖结胸误下，致表邪入胸，胸于项近，邪结上焦衬于项，气不得宣通，其道仰不能俯，俯则胸痛，危在须臾，故结胸项强胀痛者，当急下之，非太阳经项强也。别之奈何？太阳经证其证首能俯仰，俯亦胸中不痛，是太阳经项强也。若已经下过，其首俯而胸痛者，结胸项强也。 喘 或问喘者，何以是表证？曰∶肺主皮毛，寒邪外伤，必从皮毛而入，肺有七叶，同气升降，表受寒邪，敛束于肺，至气不可上下，故发喘也。以麻黄汤论之，用杏仁者为肺金而设，麻黄所以去皮毛之寒邪，皮毛与肺同气连合，所以喘属表证。今久病喘者，尚用麻杏，况新病乎！又曰∶喘既属肺为表。《指掌》云∶喘满不恶寒者，当下而痊。何也？又曰∶有一等传经里证，因便闭不通，故浊气壅塞而成喘者，此则不出于肺，故当下之。必察其外证，若有一毫表证而喘者，勿作里证治也。误为里证而攻之则逆，仲景云∶喘家无里证，当投杏子，此言明甚。 咳嗽 或曰∶咳嗽何以属表？曰∶肺为五脏华盖，形如覆釜。今寒邪客之，则叶敛束不能开发，故气上冲。经云∶时感于寒，乃为咳嗽，可见咳嗽属表矣。曰∶里证亦有咳嗽否？曰∶里证虽有咳嗽，属直中而不属传经。盖直中咳嗽者，乃寒急上束于肺，故咳嗽下利清谷，四肢厥逆，外无表证为异，倘兼有表证而咳嗽者，又非直中咳也，若云传经咳嗽则不是。夫传经属热，热主流通，其气出入疾速，又宁有咳嗽耶！问曰∶里热无咳嗽，人言咳嗽属火者，何也？曰∶咳嗽属火者，杂证也，病有虚实二火，火主炎上，亦令咳嗽，或先受寒起，咳久则变热，亦属火嗽，二者皆久病也。内外无寒证，惟咳嗽而已，故有新久之别∶新则为伤风、为伤寒，久则为虚火、为实火。风寒者散之，虚火者从治之，实火者清凉之，曰逆治，曰从治，皆治杂证咳嗽也。至于伤寒一见咳嗽，非表即直中，传经断无之。 四肢拘急 或问四肢拘急，何以是表证？曰∶寒侵皮毛则拘急。经云∶寒多则筋骨挛痛，热甚则筋弛肉缓，故四肢拘急，属表无疑。曰∶阴经每见拘急者，何也？曰∶乃直中阴经。因伤寒拘急，何以别之？有身热头痛者，表证也，无身热头痛者，直中也。至于汗、吐、下后，四肢拘急者，此津液内竭，血不能润筋骨，宜真武汤。（真武汤芍术苓草，附子炮来一气煎，咳嗽辛甘并五味，下痢去芍干姜全，小便利时茯苓减，呕者去附生姜添。） 口不渴大小便如常 或问口不渴，大小便如常，何以是表证？曰∶盖皮毛肌肉为表，筋骨脏腑为里，邪在表则内和，口不渴，二便如常∶若里热熏灼脏腑，必口渴便闭，或不利肠垢，而小水短赤，拂其常矣。 脉不出 或问脉不出，胡为表病也？曰∶夫脉者血之府，热则血行，岂有脉伏之理，惟表寒受深，脉遂隐伏。曰∶里证亦有伏脉何谓也？夫里证伏脉惟直中者有之，乃寒极凝滞不行，用四逆汤加猪胆汁治之。（四逆汤中姜附草，三阴厥逆太阳沉，或益姜葱参芍桔，通阳复脉力堪任。）若传经里证则属热，热则血行，脉何得伏？有阳厥热极，脉亦伏者，此又何说？热极脉伏，百无一二，外或见大热证，脉虽伏，指必温；亦或有痛处，痛极故脉伏也。至于寻常脉伏非表证即直中矣。 以上俱表证，当发表。 尺寸脉俱长 或问尺寸俱长，何以知邪在肌肉？曰∶长者泛滥也，过乎本位。阳明乃气血俱多之经，邪一传之，熏蒸肌肤，气血淖溢，故脉阴阳俱长耳。当用辛凉解表，不可用辛甘正表之药。或云∶脉长者，邪舍阳明肌肉，有投承气者何也？盖用承气者，乃阳明之腑，非阳明之经也。夫阳明腑病当下之，其脉长洪有力，便闭、谵语等证，方敢投承气。若阳明经病，其脉长而浮，乃表病里和，又孰敢用承气乎！又云∶凡病在阳明不可下，又曰阳明当急下之。今医者是非莫辨。盖仲景所立诸法，浅人莫解，而叔和以六经各集成篇，致阳经不分经腑，阴经不分传中。抑知仲景用攻者，攻阳明之腑，不攻阳明之经，表者表阳明之经，不表阳明之腑，又安得以经为腑，以腑混经乎！ 目痛鼻干 或问目痛鼻干，何以是邪在肌肉也？余谓目乃阳明胃腑所居之经络，胃司肌肉，邪必由皮毛而入肌肉，目痛鼻干，故云邪在阳明肌肉。至于他经则各行其道，何有是证。 漱水不欲咽 或问漱水不欲咽，何谓邪在肌肉？曰∶唇者肌肉之本，今唇焦思漱水，是邪在肌肉。然不欲咽者何故？盖热邪只在肌肉，脏腑无热，不过漱水以润唇耳，故不欲咽，乃表病里和。又曰∶表证已除，遂属里证，或亦漱水而不咽者，治法从表乎？从里乎？曰∶既无表证，里必有热，热则消水，漱当咽矣。若不咽者，是内有瘀血也。何以辨之，外无表证，必见小腹硬满，小便自利，大便枯黑者是也。宜用桃仁承气汤攻之。（桃仁承气五般奇，甘草硝黄并桂枝，热结膀胱小腹胀，如狂蓄血最相宜。） 以上俱邪在肌肉，当解肌。 脉不浮不沉 或问脉不浮不沉，何以是半表半里证？曰∶浮为表，沉为里，今不浮不沉，表邪将入腑，故脉不浮，里邪尚未入脏，故脉不沉。非表非里，知邪在中也。属半表半里无疑。 呕吐 或问呕吐何以是半表半里？曰∶盖邪将入里，里气上冲，邪正相争，虽出于胃，原是少阳部位，胆为清净之府，毫物不能容纳。今邪气相干，故令呕吐，属半表半里，又有胃热胃寒之分，辨之以口渴与不渴耳。 胸前胀满 或问胸前胀满，何以是半表半里也？曰∶身上半属阳，身下半属阴，胸前乃清阳之分，正在半表半里之间，邪至此将此入里而未深入里，今胸满而腹未满者，乃邪气非有物也，故胸满在半表半里之间，若腹满，是有物而非邪气也。但痞气亦胀满胸前，何以别之？曰∶痞气因邪在表误下，以至胸胀，必问其人，曾经下否，若经下过，即是痞气，未经下而胸前胀满者，即半表半里证。 耳聋 或问耳聋，何以是半表半里证？曰∶盖足少阳胆经上络于耳，故见耳聋，知属半表半里也。 胁痛 或问胁痛何以为半表半里？曰∶盖足少阳胆经布于胁，胁痛故为半表半里。 至于他经，或出于巅背，或布于面目，何得胁痛？或云∶水气亦令人胁痛。曰∶水气必作干呕心满，咳引胁痛及头汗，出此乃水气胁痛，非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者，外必见胆经之证耳。 舌滑 或问舌滑何以是半表半里？曰∶舌司肠胃，寒热之变系矣。邪在表则舌和如常，在里则舌干而各色现出，今舌滑尚有津液润泽，但不如常，其邪将入腑未入腑，非在表非在里，故云∶属半表半里。 往来寒热 或问寒热往来，何以是半表半里？曰∶夫邪在阴则寒，在阳则热，少阳胆经正阴阳交界之所，邪至此经，致阴阳相争，寒热相半，故寒热往来，属半表半里。或问曰∶阳明亦有寒热往来者，何意？曰∶若阳明经病，邪在肌肉则身发热，焉有寒热往来。已传阳明之腑，郁热熏蒸，结粪在内，故寒热或往或来，是阳明之腑，非阳明之经，当用调胃承气汤攻之。（调胃承气硝黄草，甘暖微和将胃保，不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。）故云∶阳明内实，故寒热往来耳。 头汗 或问头汗为半表半里者，盖以诸阳经脉络上至头则有汗，诸阴经脉络系背至颈而还，焉得有头汗，故一见头汗即属半表半里。或问曰∶既诸阳脉上至头，今汗出当云表证，何以为半表半里？曰∶若表证尚有寒邪闭塞，焉能有汗，今既有汗，是寒邪将化为热。名曰里证，则头有汗，名曰表证，则头无汗；故云半表半里。又曰∶瘀血水气发黄，亦有头汗者何也？夫瘀血头汗，小便自利；水气头汗，胸满咳呕；发黄头汗，小便不利。若半表半里头汗，必往来寒热也。然三证头汗，皆未离乎阳，可见头汗属半表半里也。 盗汗 或问盗汗何为半表半里？曰∶夫热邪熏灼腠理，使人有汗，寒则腠理闭密，无汗是里，当出汗不止，今汗在睡而出，觉而收，乃邪将旺于阴分，独未深入于阴，亦属半表半里。又问曰∶杂证盗汗亦作半表半里治乎？曰∶杂证盗汗，乃阴虚至极，血分亏损，名劳怯之证。今伤寒盗汗，乃有余之邪，名曰外感，非杂证一例论也。 目眩口苦 或问目眩口苦，何以是半表半里？曰∶目者肝之窍，胆汁藏于肝，病在少阳胆经，故目眩口苦者，胆之汁也，热泄胆汁故口苦，二者是少阳胆经病。半表半里，法宜和解，至于他经，便无此证。 以上俱邪在半表半里，当和解。 脉沉有力 或问脉沉有力，何以是传经里证？曰∶夫脉存则生，脉绝则死，太过不及则病，内实则脉实，内虚则脉虚。今沉者病脉也，主病在里，有力者实也，主病为热，今脉沉有力，是里实且热也。 下利清黄水 或问下利清黄水，何为里证？曰∶盖肠胃因久失下，致燥粪结实成块，则清黄水下漏魄门，如物之聚而结实者，水液不能渗漏，物坚如磊石者，沃之水必渗漏矣。今病者下利清黄水，粪结如磊石在内，此水从结粪旁流走而出，急下之无疑。往往以直中下利清谷者，为漏底伤寒，若误认此证为漏底，投以四逆，如抱薪救火，殆哉！故下利清黄水，是里证，当急下之。 小腹满 小腹满者胡为里证？曰∶夫胸膈属清阳之分，虽胀满是邪气而非有物，小腹乃糟粕之区，若胀满非邪气也，故知有物急下之。又曰∶瘀血证及溺涩证者，亦少腹胀满，何以别之？凡小便自利，小腹硬满而痛者，此瘀血证也。小便不利而少腹胀满者，即溺涩不通也。若小便短赤，大便秘结，致小腹硬者，乃内有燥粪，故尔满也。即瘀血溺涩，皆是里证。 谵语发狂 谵语发狂为里证者，盖热实于胃，热极故发狂，轻则令人谵语，皆是传经里证。《难经》曰∶发狂谵语，乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也？曰∶惊狂属虚。或当汗不得汗，火迫致狂，名曰火邪惊狂，当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。 发斑 或问发斑亦里证耶？曰∶斑有温毒，有热毒，有胃烂。温毒者，即冬受寒，至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者，是暑气伏胃，因遇寒而发者是也。胃烂者，或误下而热乘虚入胃，或失下而热不得外泄，毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也，毒者乖戾失常，偏阴偏阳之至也。外因六气相感，胃有热毒熏蒸，胃主肌肉，热甚伤血，里实表虚，故令周匝遍体，状如蚊啮。红赤者生，紫黑者死，以热极而胃烂也。舌苔唇裂者不治，治当解毒清凉，不可表药取汗。盖表虚里实，发汗则益令开泄，更增斑烂矣。又问阴证，亦有发斑者何也？曰∶或因汗吐下后，中气虚乏，或因俗事耗损真阳，或因过服凉药，遂成阴证，寒伏于下，逼其无根失守之火，上熏肺胃而发斑点，其色淡红，隐隐见于肌表，与阳证发斑色紫赤者不同，此胃气极虚，若服凉药立见危殆。吴鹤皋曰∶以参 桂附而治斑，法之变也，医不达权安足语此。又问曰∶内伤亦有发斑者，何也？曰∶内伤元气不足之病，因气血两虚，亦身痛心烦作热，但脉虚大，懒于言动，倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治，立见倾危。速进补中益气汤，熟眠热止自愈。丹溪曰∶内伤发斑者，胃气极虚，一身之火，游行于外，宜补以降之，大建中汤最佳。（参 归芍炙草，半夏桂附加姜枣，水煎服。）若内有伏阴，误服凉药，逼其虚阳浮散于外，而为阴斑。脉虽洪大，按之无力，或手足逆冷过肘膝者，先用炮姜理中汤，以复其阳，次随证治，不应加附子。 转矢气 或问转矢气，何以是里证？曰∶言其气下泄也，观无病患将欲大便，必先气泄，病者内有燥粪，结而不通，则气必下失。阳明篇云∶若不转矢气者，不可投承气汤，是知转矢气属里矣。 头痛发热俱止 头痛发热俱止，是里也。邪之国中，始于太阳，太阳为表之表，头痛发热，俱多少阳、阳明，为表之中，亦头痛发热。若邪入里，必表证尽除，焉得头痛发热乎？ 自汗 自汗何为里证？经云∶寒则腠理闭塞，热则腠理开疏，太阳始受寒邪，未化为热，腠理致密无汗，当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者，知热已入腑，熏蒸鼎沸，故自汗为里证。假寒在表，焉有汗乎？或问自汗为里，有用桂枝汤又何故？盖自汗用桂枝汤者，乃太阳伤风证，夫里证自汗为阳盛，孰敢用桂枝。仲景云∶桂枝下咽，阳盛则毙。别之奈何？淅淅然恶风，头痛发热，悉具者，太阳伤风自汗也；烦躁恶热，不恶风寒者，里证自汗也。 小便多 或问小便多者，何为里证？曰∶盖饮食入胃，由胃传于小肠。经曰∶小肠者受盛之官，胃司水谷，清浊不分，一概混受，由小肠而下，则有膀胱与大肠，清者从溺渗入膀胱，糟粕从胃之下口传于大肠，膀胱窍闭，水入大肠，必作泄泻。若大便坚闭，津液走前，则小便频数。今小便多者，大便闭结，故证属里也。小便若少，大便虽闭，水液不久浸入大肠，当先硬满而后溏泄矣。仲景云∶小便少者不可攻，以其不久，当自便也。 潮热 或问潮热，何以是里证？曰∶潮热者，如潮水之汛，不失其期。如今日发于未申，至明日仍发于未申，盖未申时属阴，今见潮热，是邪居阴分，热结在里，熏灼结粪当下之。又问曰∶潮热属里故当下，犹有表证，何以治之？曰∶已有潮热尚兼表证未退，必先解表，然后攻里，乃为当耳。 下利肠垢 或问下利肠垢，何以是里？曰∶下利出于肠胃，若表有邪则里和，焉得下利！因邪入腑，热灼肠胃，致有此证。又曰∶表证亦下利否？曰∶三阳合病则有下利，或少阳阳明合病，阳明者内主胃腑，故有下利。三阳合病，若不入腑，又无下利，何者为辨？但有发热及诸表证耳，下利固为里证，又当分传中，传经则肠垢，直中则清谷，二者下利以肠垢清谷为异耳。 恶热 或问恶热，何以是里证？曰∶热传脏腑，熏蒸烦冤，揭去衣被，扬手露体，此热传里也。若有寒在内则恶寒，焉有恶热之理。 目不明 或疑目不明以为里者，何解？曰∶目系五脏精华，五脏属阴，阴居于里，故云在里。况瞳人属肾，内热灼极，则肾水枯涸，不能照物，譬之炎天热甚，致目昏蔽，当速下之，以救肾家将绝之水。设谓此证属虚，误投热药，害岂浅鲜哉。 腹痛 或问腹痛，何以属里？曰∶尝考坤为腹，乃纯阴也，谓之曰阴，则腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者，邪未深入，尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑矣。曰∶既腹痛属里，当投大黄，又用桂枝者何意？曰∶或太阳证误下致腹痛，尚有微表未解，或太阴里证而脉带浮者，故用桂枝大黄，令表里两解，然腹痛虽属里，又有传经直中之分，须慎之。 不眠 或问不眠，何以见里证？曰∶盖热邪入腑，令人烦躁不安。若寒盛为直中，则属阴，阴主静，静则多眠，又岂能不眠。又问∶不得眠固属传经里证，有投寒药愈盛者何故？此乃汗、吐、下后证也。名曰∶津液内竭不得眠，必心蕴虚烦，脉未浮弱者，当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者，则烦躁口渴不已，脉必有力，故知之。 手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者，盖人身诸背属阳，诸腹属阴，手足掌心腋下皆属阴地，五脏经络所系，热邪熏蒸脏腑，致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋润者，邪尚在表，未入里，即谓之表病里和。今掌心腋下有汗，知大便已硬，当急下之，为里证无疑。 嗌干齿燥 或问嗌干齿燥，何以属里？曰∶夫咽为胃之路，齿乃骨之余，今嗌干者腑热盛也，齿燥者热灼骨也，骨与胃非里乎？或问曰∶内热甚当咽痛，寒证亦咽痛何也？盖直中之寒为咽痛，必下利清谷，四肢厥逆，此乃寒极而成反致咽痛，与之水则不欲咽，不若传经嗌干齿燥，极喜饮水耳。 以上俱传经里证当攻里。 脉沉细无力 或问脉沉细无力，何以是直中寒证？曰∶盖元气固于一身，畅于四肢，热则脉数，寒则脉迟定理也。沉者阴也，无力者虚也，是寒中阴经，阳气衰微，故脉不能有力。假内有热，脉必实而且滑，安得无力？若脉无力，即为寒为虚为直中耳。外虽有表证，或大热之证，不敢用攻里及发表药，若不凭脉而概投麻黄，令重虚其虚，欲救晚矣。 背恶寒 或问背恶寒，如何是直中？曰∶阴邪入于阳分，阴盛阳衰，当用附子理中汤。或曰∶阳明腑病，背亦恶寒何也？曰∶夫阳明腑病背恶寒者，外无寒证，必见口渴烦躁，背属阳，阳热内陷入腑，则背空虚，致微恶寒，故用白虎汤。若口中和者正属直中寒证，又孰敢用白虎耶！总之，渴则内有热，不渴则内有寒也。 呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫，何以为直中？曰∶胃腑有寒热，必先现涎沫。《内经》云∶诸呕吐酸水及水液混浊者，皆属于热；诸病吐涎及澄沏清冷者，皆属于寒。 如天寒则水清，天热则水浊之意，若有热有火在胃脘之间，自烧耗津液，以致口渴，化为酸浊之水，又安得有清涎沫乎！ 四肢厥逆 或问四肢厥逆，何为直中寒证？曰∶盖四肢属阳，寒邪属阴，阳衰阴盛，故发厥过乎肘膝，况肘膝乃人之四关，今寒过之是为直中。脉沉迟无力者，急温之。或问又有阳厥者何也？此物极则反，虽厥指甲尚温，不似寒厥冷极，外证必口渴烦躁恶热，小便短赤，大便或闭或下利肠垢，脉必沉实有力，但有一证，即以为别。 多眠 或问多眠何以属直中？曰∶阴盛则静，静则使人多眠。若传经热证则属阳，阳主动，焉得多眠。又云∶表证亦有多眠者何说？曰∶表证是感邪深重，必头痛发热，方为表证多眠，若传经里证，则烦躁恶热，揭去衣被，甚则谵语发狂，又何能多眠也！总之，多眠非直中寒证，即是表证矣。 干呕 或问干呕，何以是阴寒证？曰∶盖寒郁中脘，阳气不舒，欲吐不吐，名曰干呕。若有热在内，则吐出物或呕酸苦水，便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人干呕何也？曰∶太阳干呕，头痛发热，少阳干呕，胸满胁痛，水气干呕，咳引胁下痛，惟直中干呕，则外无一毫表证，必见下利清谷，面惨洒淅，及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕，究未离乎寒也。 下利清谷 或问下利清谷，何以是直中寒证？夫寒邪居内则水谷不化。经云∶食下即化腐臭而出者，是有火也，食下不化完谷而出者，是有寒也。又云∶天寒则水清，天热则水浊。《病机》云∶诸水液澄沏清冷者，皆属乎寒。今下利清谷，非寒而何？若传经热证，便下利肠垢，而不下利清谷矣。 吐蛔 或问吐蛔，何为直中？曰∶蛔得热则安，遇寒则泛吐蛔，必膈上有寒也。 投以凉药则逆，当急温之。又问曰∶倘外大热证而吐蛔，亦禁用寒凉药否？曰∶如乌梅理中丸，系安蛔药也。皆用附子、干姜，虽有热证，必先安蛔而后可治。他证不然，膈上虚寒，犯之必危。 蜷卧 或问蜷卧何为直中？曰∶热则舒畅流通，何有蜷卧，试观常人冬月独卧，寒极必蜷卧，天气稍暖，则手足伸舒，卧便自如。曰∶阳经表证，亦有蜷卧者，寒耶？热耶？曰∶阳经蜷卧，表中寒深故也。须大发表，分别在有头痛发热及诸表证，乃是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧，则无一毫表证。 囊缩 或问囊缩，何以属直中者？曰∶盖热主流通，寒则敛缩，且直中寒证，乃阴盛阳衰，不能温其下，故令阴囊收缩。如常人遇冬，睾丸反隐于上，此寒盛也；遇夏睾丸下垂，此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意？曰∶厥阴者肝也，肝主筋膜，若次第传至厥阴，六经已尽，邪气盛者，致筋急舌卷如中风状，而囊为之敛搐，以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者，必口渴烦满极，方敢投承气。至于口不渴，兼有一毫厥逆清谷，误投承气必危。 唇甲青 或问唇甲青，何以是寒证？曰∶盖指得血而能握，唇得血而色赤，今寒中之血凝，不能濡润，唇甲色变，况色之赤者为热，青者为寒，急温无疑。或曰∶阳厥亦唇甲青，别之如何？曰∶阳厥热深也，热极反厥。然唇甲似青实非青也，乃紫黑色，唇虽紫口必渴，与之水则饮，启唇视之，咽喉如煤，指甲虽紫尚温。若直中者，唇青而口和，甲青而厥逆，寒热之辨，相隔千里，司命者凛之毋急。 小便清长 或问小便清长，何为内有寒乎∶曰∶夫内热则便赤短少，内寒则便清且长。或曰∶邪在皮毛，未入腑者，亦便清长，何以别之？曰∶邪在表为表病里和，言便如常，今谓之曰清长，则异于常时耳。要知直中，小便清长，必见厥逆清谷，外无表证为异。若有头痛发热，而小便清长如旧者，则又属表矣。 以上俱直中寒证，当救里。