(六)辨治总则

《内经》首创“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”《内经·腹中论》有四乌鲗骨一藘茹方:“帝曰:有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。帝曰:治之奈何?复以何术?岐伯曰:以四乌鲗骨一藘茹二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中及伤肝也。” 从《内经》记载可见,先秦时期以扶正、祛邪扶正两法辨治虚损已露端倪。这对于后世在虚损的治疗上有极深的意义。 《难经》提出著名的五脏治法:“谓损其肺者益其气;损其心者调其荣卫;损其脾者调其饮食,适其寒温;损其肝者缓其中;损其肾者益其精。” 《内经》、《难经》之论,对后世虚损之辨治有着极深的影响,至今仍指导着临床。正如清·吴师朗《不居集》有云:“秦越人治虚损之祖也,其发明五脏治法,优入圣域。虽无方可考,而调治之法,已耀然矣。后世诸贤千方百论,有逃此数语乎?” 汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证》列出治疗虚损的小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、大黄虫丸等。从虚劳诸方可知,仲景辨治虚损,以调补阴阳为主,偏于补中安肾。更值得一提的是,仲景所立大黄虫丸一方,首次在虚损之辨治上阐发了去瘀生新、祛邪安正的主导思想。 金·刘河间《保命集》:“虚损之人寒热,因虚而感也。感寒则损阳,阳虚则阴盛,故损自上而下,治之宜以辛甘淡,过于胃则不可治。感热则损阴,阴虚则阳盛,故损自下而上,治之宜以甘、苦、酸、咸,过于脾则不可治也。” 金·李东垣《脾胃论》:“劳者温之,损者温之。盖甘温能除大热,大忌苦寒之剂泻胃土尔。今立补中益气汤。”其治疗虚损以中气虚下陷立论,主温补脾胃,固后天之本为法。 元·朱丹溪《丹溪心法》:“人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血,然气常有余而血常不足,何为其然也?天,大也,为阳而运于地之外。地居天之中,为阴,而天之大气举之。日,实也,属阳而运于月之外;月,缺也,属阴而禀日之光以为明者也。则是地之阴已不胜于天之阳,月之阴亦不敌于日之阳。天地日月尚然,而况于人乎!”朱丹溪以天地日月比相于人体,立“气常有余,血常不足”之论,治疗虚损着眼于阴虚火旺,开滋阴降火治疗虚损之先河。 明·张景岳《景岳全书》治疗虚损兼顾真阴真阳。谓:“病之虚损变态不同。因有五劳七伤,证有营卫脏腑,然总之则人赖以生者,惟此精气,而病为虚损者,亦惟此精气。气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也。” 薛立斋曰:“痨瘵之证,大抵属足三阴亏虚,虚热无火之证。……当用六味地黄丸为主,以补中益气汤调补脾胃。若脾胃先损者,当以补中益气汤为主,以六味地黄丸温存肝肾,多有得生者。”可见其辨治虚损多脾肾兼顾,其学术思想受李东垣影响之深,此外,其擅长六味、八味调治肾命阴阳水火,注重补阴中之阳引火以归原。 明·汪绮石《理虚元鉴》认为虚损的辨治应着眼于肺、脾、肾三脏。谓:“治虚有三本:肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治虚之道毕矣。” 清·喻昌《医门法律》:“尝富后贫,名曰脱营;尝贵后贱,名曰失精。脱营、失精,非病关格,即病虚劳,宜以渐治其气之结、血之凝,乃至流动充满,成功千日可也。”喻氏从气、血立论,立疏气、活血之法,可谓是对仲景从血分论治虚损的又一发挥。可贵之处在于,其摒弃虚损之纯补误区,重视情志在本病中之因素,可见其辨治虚损之活法圆机。 吴师朗《不居集》:“外感日久,而余邪未尽者,凡用补药必兼祛邪,邪去则补亦得力。”“外感失血受伤已深,外证虽减,而吐血之根已伏于此,若不及时驱逐余邪,调补真阴,培其真元,固其血络,有竟成吐血之症,终身不愈者。”“疫气时行,有见寒热,而用大汗、大吐、大消食之剂,见气血益虚,而危殆甚矣。且有真正时疫,而误认虚劳,竟用温补,杀人甚速。”“解托、补托二法,此治虚劳而兼外感,或外感而兼虚劳,为有外邪而设,非补虚治损之正方也。”“虚劳日久,诸药不效,而所赖以无恐者,胃气也。盖人之一身以胃气为主,胃气旺则五脏受荫,水精四布,机运流通,饮食渐增,津液渐旺,以至充血生精,而复其真阴之不足。……惟选忠厚和平之品,补土生金,燥润合宜,两不相碍也。……理脾阴一法,扶脾即所以保肺,保肺即所以扶脾。”吴氏首倡外因致外损论。其所立解托、补托及理脾阴三法,究其本原,是受仲景血痹虚劳篇以及李东垣之脾胃论的启发,可谓以祛邪扶正原则辨治虚损的中坚力量。 历代关于虚损的辨治可谓是宗派众多,因此,上述理论只不过是中医文献中关于虚损辨治之沧海一粟。但是,他们却代表了辨治虚损的精髓所在,其余宗派虽然繁杂,所论辨治亦各有千秋,如清·胡慎柔《慎柔五书》善于辨脉施治;明·龚君中《红炉点雪》从水亏火炽金伤出发创立的滋水、清金、降火之法。但鲜有悖上述九家之言者,故不赘述。综观文献,先贤辨治虚损不外扶正及扶正祛邪二法。后世医家虽各有主见,但均是对《内经》、《难经》经义之有益补充,其别在于偏重各有不同。