四、妇产科

上海1958年首先认为，中医脏腑学说中有关肾上通于脑，下连冲任而系胞宫，调节女子一生的生殖生理活动的肾主生殖的论述，与现代医学的生殖生理功能，由中枢神经—下丘脑—垂体—卵巢轴的反馈调节有类似之处，应用补肾为主的治疗法则，对生殖功能障碍性疾病进行系统观察，1962年相继开展了这方面的工作，至八十年代通过大量临床实践，应用补肾治疗功能失调性月经病、闭经、多囊卵巢、不孕症、经前期紧张证、更年期综合症等疾病均取得良好的效果。在此基础上就其机理进行探讨。 生殖内分泌水平与肾阴阳辨证关系的研究，发现对月经失调的肾虚患者检测其尿雌激素总量与血中E2、FSH，结果显示肾阴虚者，FSH与雌激素水平均偏高，肾阳虚者均偏低，如席汉氏综合征两种激素均偏低，临床表现为阳虚，而更年期综合征主要表现为阴虚，但FSH分泌亢进而雌激素水平却极度低落，揭示肾阴阳虚证在性腺轴功能上不能以雌激素的高低而分，主要与垂体功能和反馈作用有关。补肾治疗对垂体卵巢功能的调节，实验证明是多元性、双向性调节作用。补肾对下丘脑—垂体功能的调节，曾观察多囊卵巢综合征的周围血中FSH、LH、E与T在补肾治疗前后的动态变化。结果揭示补肾药可能作用于下丘脑，调整GnRH分泌作用。 性腺功能与肾上腺皮质、甲状腺功能有密切联系，它们的内分泌功能都是受下丘脑通过垂体前叶调控的，而肾上腺、甲状腺病变能影响性腺功能。如有人将大鼠的甲状腺或肾上腺切除后，使其卵巢HCG/LH受体明显下降，用补肾中药可使其受体功能恢复，说明补肾中药能通过机体反应性，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应能力，纠正切除肾上腺或甲状腺鼠下丘脑—垂体—卵巢轴的功能低下的补偿作用，提示肾上腺皮质或甲状腺功能低下，也可以从肾论治。以上研究，初步揭示了“肾主生殖”的实质，是指“下丘脑—垂体”轴及其所属的三个靶腺轴神经内分泌功能而言。 近年来中西医结合对女性生殖功能神经内分泌调节，尤其是对下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)、催乳素(PRL)的调节，阿片肽—儿茶酚胺系统和各神经递质在性轴调节中的作用的临床积实验研究，已初步看到了苗头。例如有研究发现绝经后更年期综合证患者血浆β－内啡肽和5羟色胺水平明显低于正常对照组，经中药甲蓉片治疗后能回升至正常水平。电针促排卵的研究表明，电针后手指皮温上升，血β—内啡肽类免疫活动物质(β—EPIS)下降，偏低的血FSH、LH脉冲频率上升，则促排卵，排卵率可达54.4－81.5%。提示电针促排卵是通过调节植物神经系统之交感神经活动和调节下丘脑、垂体对β－BEIS释放而起作用。最新报告，根据临床用针刺促排卵效果好，为进一步研究其中枢机制，用推挽灌流方法，直接观察电针对清醒雌兔下丘脑GnRH释放的影响，研究结果表明，针刺可促进下丘脑内侧基底核GnRH释放。以上研究说明补肾中药和针刺还可通过脑内神经递质和阿片肽物质为介导，对生殖功能起调节作用，针刺还可促进下且脑GnRH释放，这说明中西医结合研究生殖调节机制发展到中枢神经系统积下丘脑的水平。 1958年山西省首创中西医结合非手术方法治疗宫外孕，根据中医辨证，宫外孕系瘀血内停，气机阻滞所致少腹血瘀症，以活血化瘀及消症为法则，用活络效灵丹为主方，拟定Ⅰ、Ⅱ号方剂，分别用于不同类型的宫外孕，积累了一千条例的治疗经验，在实践中摸索出非手术治疗各种类型宫外孕的规律，非手术率占同期宫外孕病人的90%左右。并观察到患者服药后血浆纤维蛋白溶解酶和胶原酶的活性显著升高，为探讨其机理，进行了动物实验，观察到丹参、桃仁、赤芍、三棱、莪术等药物，可使家兔腹腔内造成的凝血块分解及吸收作用增快，全血粘度降低，红细胞和血小板电泳速度加速，说明这些药物能改善微循环，促进局部病灶吸收，为散瘀作用机理提供了理论依据。此后非手术治疗宫外孕在全国各地相继开展，有的从整体出发，采取综合措施，或配合针灸。七十年代用天花粉段灭异位胚胎，同时用中药活血化瘀，治愈率达95%。八十年代开始用中药加天花粉或MTX治疗，由于二药均有较强的杀灭存活滋养细胞作用，而且又可互补，从而将疗效提高到98.92%。还有用Ru486合并中药治疗早期宫外孕14例，成功12例。引用先进技术和仪器，将宫外孕诊断和治疗水平又提高到了新高度，如对包块型宫外孕，用活血化瘀治疗前后，以盆腔电阻抗微分图观察血液变化及治疗效果。最新报告对高疑宫外孕患者，经腹腔镜检查确认以及用宫外孕Ⅰ、Ⅱ号治愈后应用，提供了明确的治疗指证，准确的诊断不仅能达到筛选病例的作用，还能观察病程及治疗效果。还有报告用腹腔镜确诊后于异位妊娠的局部注射MTX，以及用活络效灵丹为主方加减，急性期过后外用定痛膏或子宫丸，其结果是，治疗组血中HCG下降转阴、腹痛及包块消失，住院天数，保留生育机能等均优于对照组。 为了进一步了解天花粉对滋养叶细胞杀伤力及保守治疗后患例输卵管是否得到保留通畅，与手术组作比较，观察结果，天花粉组对胚胎的杀伤力，可以与手术切除病灶相比拟，杀伤力强能代替手术，保守治疗成功者，卵管通畅为70%。有研究结果表明，中药加天花粉治疗宫外孕，不仅效果与MTX相近，而且治疗时间短，又无肝功能障碍粒细胞减少等。毒性反应，对该药无过敏反应者可作为首选药。 有报道对子宫内异症患者检查血液中免疫反应项目及环核苷酸之值，阴道涂片查激情素水平，发现肝郁瘀阻型的免疫反应有亢进现象，脾虚型的环核苷酸明显降低，对其治疗，以活血化瘀为原则，对脾胃虚弱者采用保留灌肠及测封方法为主，结合中医辨证有效率达93.61%。 近几年来，中西结合的临床与实验研究工作均有很大进展，浙江建立人子宫内膜细胞(HEC)离体实验模型，并观察了醋酸棉酚(G)、孕酮(P)、丹那唑(D)；GnRH类似物对离体子宫内膜的影响。结果表明；G、P、D对EC的DNA合成非常显著的抑制作用，G对雌二醇受体和孕酮受体有直接抑制作用，论证了我国首创用手治疗内异症的酚类化合物G，对HEC存在特异的抑制作用，与该药引起HEC超微结构广泛损害有关。 南京建立了子宫内异症的动物模型，并发现补气活血化瘀药物对防治用症有一定作用。上海研究提出，以生大黄为主“化瘀通腑”法治疗，并从血液流变学和免疫学方面进一步证实“化瘀通腑”法，能降低血液粘、浓、聚状态，改变局部血循环，从而又助于异位内膜出血吸收和症状的改善，具有抑制机体免疫功能亢进的作用。上海介绍了内异症以活血化瘀治疗，治疗前后运用脉冲多普勒超声诊断仪进行双侧子宫动脉血流动力学测定，结果：治疗后子宫动脉血流量及平均流速均较治疗前明显下降。近来南京报告化瘀消症法治疗子宫内膜异位症，研究表明，本治法不仅改善临床症状和卵巢功能，还观察到抗宫内膜抗体和异位病灶转归有关，提示本治法能改善机体免疫功能。抗宫内膜抗体的测定可作为一项诊断及评定疗效为重要指标。上海报告用雷公藤多甙、与三苯氧胺和活血化瘀中药治疗，有效率为78.9%，雷公藤多甙有降低体内E-2使子宫内膜萎缩，三苯氧胺有较强抗雌激素作用，使巢体激素降低，子宫内膜萎缩，两者合用效果更好，加用活血化瘀药，使症状减轻，提高治疗有效率。 上海报告子宫内膜异位症性周期β-EP变化及中药内异方对其的影响，结果揭示：①内异症患者的痛经与经期、黄体期β—EP水平低有关。②β—EP低于正常可能与内异症患者免疫功能缺陷有一定联系。③中药内异方通过提高患者的β—EP，从而得以解痛，并增强NK细胞活性，提高患者的免疫功能。 子宫内异症的中西结合研究对其病理机理诊断治疗等方面已达到国内外领先的水平。 对不孕症的治疗方法：采用辨病和辨证相结合的中西医结合治疗原则，对排卵功能障碍所致的月经病和不孕症，根据中医“肾主生殖”的理论，以补肾为主的人工周期在全国范围内推广应用，还有用单纯中药或针刺治疗，中西药或针药联用。观察疗效是按第二届全国中医结合妇产科学术会议制定的疗效标准分析，都设有西药组双盲对照，使之疗效更可靠，科学性更强。河北等地报道中西医结合治疗继发闭径、月经稀发149例，结果表明其疗效显著高于单纯中药或西药治疗组。认为此法治疗更具有一定的优越性，可以相互取长补短，协同发挥调节性轴功能，促使排卵功能恢复，疗效高。在治疗法则上，不断有新的探索，如上海应用补肾活轿、滋阴降火法加乙芪酚治疗高促性腺素闭经6例，不仅都出现双相型BB7的月径周期，其中二例无反应卵巢综合证，治疗后妊娠。武汉在补肾药基础上加服单位大黄粉吞服，促提卵率提高到72.89%。较对照组有显著差异。 黄体功能不全的排卵障碍也是引起不孕症的主要原因之一，北京报道以舒肝清热、理气通络的中药坤宝Ⅲ号治疗肝郁型黄体功能不全者，发现有89.3%的患者血PRL升高，揭示PRL升高可能为肝郁型黄体功能不全的重要病理生理变化之一，经治疗后血PRL下降，对E2有双向调节作用。高泌乳素血症所致排卵障碍性不孕症，山东介绍属肝气不舒、肝经郁热、黄体不健者用清肝解郁法之丹栀逍遥散加减，对闭径泌乳、无排卵、月经稀发则选用六味地黄、五子衍宗丸和和二仙汤加减。合肥用中药及大量维生素B6及炒麦芽均取得一定疗效。上海最新报告中西医结合治疗溢乳性不乳29例，分中药组及中药加溴隐停组，辨证分成气虚血瘀与肝郁气滞两型，治疗均已妊娠，则知单独中药治疗相对较适合于较轻的溢乳症或高泌乳素血症的患者。多地报道均发现经前期紧张综合征可有黄体功能不全、不孕症且不伴发PRL升高，用疏肝解郁治疗均有效。 中西医结合治疗妊娠中毒病，取得一定成绩。在中医治疗方面虽各具特色，但大体可分为两大类；一类为辨证分型论治，根据报道资料说明各医院对本病的分型治法大同小异，基本是阴虚肝旺型用六味地黄汤合天麻钩藤饮加减；脾虚肝旺以天麻钩藤饮合四苓散加减；气滞湿阻以天仙藤散或茯苓导水汤为主；脾肾阳虚型以真武汤合全生白术散为主。一类用协定处方治疗，如用养血熄风汤、止抽散、当归芍药散等，对重症患者多同时加用解痉、扩容、降压、镇静等西药，必要时引产终止妊娠。妊高征的基本病变是全身小血管痉挛，微循环障碍、血流不畅，重度患者并有血容量减少及血液浓缩现象，在血液流变学方面有一定变化，患者常有舌质紫黯或紫点班块，舌下静脉曲张等现象，都提示有血瘀存在，血液流变性指标，随病情加重而增设，故用活血化瘀及解痉药剂静滴治疗后，各项指标均较对照组显著改善，有效率可达97?5%。在中西医结合治疗病例中，常加用丹参配合其他药物，静脉注射，效果显著，丹参属活血化瘀药，能改善微循环，并能抑制凝血功能和激活纤溶功能，对改善妊高征的病理变化，值得进一步探讨。对妊高征后遗症的处理，有报道亦用中医辨证论治，皆优于对照组，提示系统的应用中西医结合治疗既可促进后遗症早期恢复，也减少了后遗症的残留率。 对妊高征的发生机理，最近有报告用放射免疫法测定32例正常孕妇，43例妊娠高征孕妇的血清肾素(PRA)及血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的含量，同时测定14例妊高征孕妇血清血栓素B2(TXB2)含量。结果提示：妊高征发生及其严重程度与PRA、ATⅡ含量多少无关，可能与血管壁对ATⅡ敏感性增强及其增强程度有关。 生殖免疫性疾病研究 近年来应用辨证论治的法则，对目前国内外西医治疗中感到棘手的某些生殖免疫性疾病，如免疫性不孕，习惯性流产，无反应性卵巢，新生儿溶血，妊娠高血压综合征等病症的治疗都取得了肯定疗效，如已证实健脾补肾治疗，可使某些特异性抗体滴定度下降。在动物实验和临床实践中应用一贯煎和朱砂散，能使妊高征患者特异性抗体滴定度下降，说明其有明显免疫调节作用。有报道对不明原因的习惯性流产的研究中发现母儿间的HLA相容性，是造成流产的原因之一，分别用养阴清热益肾安胎法、养血行血健脾益肾安胎法，再配合维生素C、E成功率达96.49%，高于国内外水平。最新报道用经验方“固胎合剂”防治骨胎的临床与药理研究，其治愈率为95.05%，研究证明该药除能抑制不宫平滑机收缩，与孕酮的保护作用相当外，还能增强机体免疫功能(体液免疫)。 近来神经内分泌与免疫系统间的调节环路学说已成为引人注目的课题。然而，以生殖内分泌—免疫调节为研究出发点，探讨更年期综合征的发病机理，并探索以补肾为主的中药治疗本病，对这类妇女生殖内分泌—免疫调节功能产生何种影响国内外尚未见报道。最近上海领先报道了“更年健”对更年期综合征妇女生殖内分泌—免疫功能的调节的研究、结果说明，由于内分泌—免疫调节功能紊乱造成更年期综合征妇女的临床症候群，应用“更年健”剂治疗后，患者生殖内分泌—免疫调节功能从紊乱恢复达到新的调节平衡，因而症状改善。这不仅对肾主生殖及肾主骨生髓的中医理论予以科学解释，而且验证了神经内分泌—免疫网络学说的客观现实性。