二、外科

外科到隋唐五代时期得到很大发展，首先在国家的医学管理体制中，已有外科之专门设置，外科与骨伤科已一分为二，同时更有多种专门著作留传于世，专科医家的成长比前代也有所发展。外科医疗技术、手术水平以及理论探索等均有提高。 (一)外科专门机构的设置与作用在隋唐太医署下，属于外伤科范围的骨伤科在此期被划入按摩科，关于医系下的疮肿科，即是以治疗化脓性感染为重点内容的普通外科。在医系下之角法，按其学习内容应属外科的外治法。无论是按摩、疮肿、角法，既是骨伤科、外科、外治法人才的专门培养机构，同时也是这三个专科疾病的医疗规构。如遇战伤、地震灾伤等，他们就必须立即奉命去急救和巡诊。 (二)外科专著与专业外科医家外科与相关之专科在隋唐时分别独立成科或相对形成专科，与此相适应外科专著较前代明显增多。据史书记载的书目来看，总计隋唐五代时期外科疮肿书籍有15种，近60卷。可惜这些外科书籍多已佚失，部分内容尚可从其同代和后世大型综合性方书中窥见一斑。 以外科为专业的医家，除有一些专著之作者如甘浚之、甘伯齐、秦政应、喻义、沈泰之、蔺道人等之外，《诸病源候论》所记肠吻合术、大纲膜血管结扎切除等的术者，虽佚名，但其业绩不可磨灭，又如为剖腹肠出被地，眩而仆的安金藏，纳肠入腹进行腹壁缝合手术的“高医”（《新唐书·安金藏》第116卷，中华书局点校本，1973），又如：有医“以利刀开其脑缝”的外科医家；为苌从简“以刃凿骨”，剔除箭镞入骨不能拨出病症的“医工”；为方干等十余名兔缺患者成功进行唇裂修补术的“补唇先生”；为人割治背部瘤肿的杨玄亮；以及为蒯亮割除额角瘤肿的医家等等。虽然上述擅长外科的医家，由于当时社会地位低下及史不详载，现已无法知其贯里和具体成就，但由他们的著作目录和若干外科手术所达到的水平，也足以代表我国此期外科发展的一般情况。 (三)化脓性感染等疾病诊疗水平的提高在经验积累基础上，此期医学家尤其是外科医家在这个领域作出了令人注目的成就。随着认识水平的提高，诊断正确率和治疗有效率也大大提高了，例如： 糖尿病并发化脓性感染：孙思邈对糖尿病并发化脓性感染的论述尤为确切，他在强调该病“常须思虑有大痈”和“当预备痈药以防之”的同时，他还进一步指出：“凡消渴病，经百日以上者，不得灸刺，灸刺则于疮上漏脓水不歇，遂致痈疽，羸瘦而死。亦忌有所误伤。”他要求医生“慎之慎之”。 骨关节结核之发病：在孙思邈著作的外科部分里，对类似于骨关节结核的附骨疽等骨病的好发部位与临床症状作了较前更正确的描述。他说凡附骨疽，喜着大关节；更具体提出丈夫产妇喜着髀(髋关节、股骨部位)中，小儿亦着脊背(腰椎、胸椎)。大人急著者，先觉痛不得动摇……”，对下腿骨结核，也明确认为：有久痈余疮，败为深疽者，在胫骨、腓骨间，喜生疮中水恶露，寒冻不差，经年成骨疽……亦有碎辞骨出者。孙氏还对其他部区之骨结核作了比较正确的描述，说明其认识水平的提高。值得注意的是孙氏对骨结核与淋巴结核(瘰疠)互为因果关系已有了正确6论述。 狂犬病的预防：孙思邈指出：“凡春末夏初，犬多发狂，必诫小溺，持杖以预防之”。如果被狂犬咬伤，孙氏除强调“取狂犬脑傅上，后不复发”外，更告诫人们不可“若初见疮愈，即言平复，此最可畏，大涡即至，死在旦夕”。他强调“百日之中，一日不可阙(防治)者，方得免难。”这是孙氏对狂犬病潜伏期的正确认识。王焘进一步发展了孙氏的经验，要求“见狂犬咬，即急嗍去血，急吐之勿错咽之”。 (四)外科手术与医疗技术中国外科手术发展到隋唐，已达到颇高的技术水平，《诸病源候论》较真实的保留了隋代肠吻合术、大纲膜血管结扎术、大纲膜坏死切除术等手术方法和步骤等。 肠吻合手术：《诸病源候论》指出：“金疮肠断者……肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血，涂其际，勿令气泄，即推内之”，并强调肠吻合术后“当作研米粥饮之，二十余日后稍作强糜食之，百日后乃可进(普)食耳”（巢元方《诸病源候论》，卷21，人民卫生出版社影印本，1955年），在叙述何为“针缕如法”时，较详细的讲了方法和步骤：“凡始缝其创，各有纵横，难舌隔角，横不相当，缝亦有法，当次阴阳，上下逆顺，急缓相望，阳者附阴，阴者附阳，腠理皮脉，复令复常，但亦不晓，略作一行”（巢元方《诸病源候论》，卷36，人民卫生出版社影印本，1955年）。从上述肠吻合以及其他手术的方法、层次、步骤、缝合针法等等来看，确已有了规范的连续缝合法、比较科学的护理和正确的饮食管理。 大纲膜血管结扎术与坏死大纲膜切除：在巢元方的著作里，叙述了外伤性大纲膜部分坏死的手术治疗。指出：“……，安定不烦，喘息如故，但疮痛者，当以生丝缕系，绝其血脉，当今一宿，乃可截之，勿闭其口，膏稍导之”。从这一段文字所描述的内容与要求看，首先强调了大纲膜部分切除的手术适应症；在手术疗法与步骤上则要求先用生丝线结扎大纲膜外伤坏死部位的血管“绝其血脉”，然后观察24小时，“乃可截之”。 外伤伤口内异物剔除原则：《诸病源候论》的金疮伤筋断骨候，箭镞金刃入肉及骨不出候以及金疮久不瘥等篇，均明确强调：“碎骨不去，令人脓血不绝”“须令箭镞出，乃应除碎骨尽，不尔永不合”；“缺刃竹刺久而不出，令疮不愈”。对种种创伤内异物不但认识其为创伤久不愈合或脓血不绝的根源，还确立了“当破出之”的手术剔除治疗原则，并指出只有如此，才能达到“疮则愈”的目的。 急救术与医疗技术：外科急救术和医疗技术在隋唐时期仍较进步，比前代也有一定的发展。例如：孙思邈在处理外伤性阴囊撕裂时强调：睾丸脱出“推内之，以桑皮细作线缝之”。又如急救小儿误吞针或骨刺哽喉，创造性提出“取鹿筋渍之令软，合而萦之大如弹丸，以线系之，持筋端吞之入喉，推至哽处，徐徐引之，刺着筋中出”。又如灌肠与导尿，孙氏也颇多心得。他强调煮好药汤“适寒温，用竹简缩（吸)取汁，令病人侧卧，手擘大孔(肛门)射灌之”，少时当出恶物。此外，孙氏还在其著作中记述了保留灌肠，用以治疗垂危之疳湿痢，一用竹管将药物吹入肛门内约10公分处；一用竹简吹药入肛门内疳疮上敷之；又如尿闭的急救处理，孙氏不但总结了前人许多用尿道刺激的方法促进排尿，而且创造发明了葱管导尿的医疗技术。他提出，凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中，深三寸，微用口吹之，胞胀，浸液大通，便愈”， (五)麻醉术与鼻端瘤肿摘除术麻醉是否有效对外科手术之成功与否关系密切。唐文学家薛用弱在其《集异记》中，叙述了狄梁公性好医药，尤妙针术，……有富室儿年十四五，鼻端生赘，大如拳石，根蒂缀鼻，触之酸痛刻骨……公因令扶起，即于随后下针寸许，乃询病者曰：针气已至病处乎?病人颔之，公出针，而疣赘应手而落。时人对此虽以为异，觉其奇，然分析其所叙述之内容，释之针灸麻醉和外科手术之成功例，基本上是可信的。 (六)皮肤病的重要进展隋唐五代时期，防治皮肤病的理论和实践水平大有提高，其主要特点是：认识的疾病增多，对证候及发病机理作了阐释，还提出了相当详细的分类；治疗方法愈益丰富，护肤悦面防治药物大为扩展，皮肤病的防治水平明显提高。 1、皮肤病首次分类和新出现的病名《诸病源候论》中有15卷、15门309候涉及皮肤疾患，分门别类阐述证候和病机。其所论述者，相当于130余种现代医学皮肤疾患，广度和深度前所未有，几乎包含了常见皮肤病的大多数，还记载了一些罕见疾患。首次见载的病名有：白癜风、乾癣(类似于慢性湿疹或银屑病)、脑湿(似于“皮角”)、鬼舔头(斑秃)、秃顶(早秃)、蛇身(鱼鳞病)、牛癣(类似于限局性神经性皮炎)、摄领疮(颈部神经性皮炎）、……等数十种。首次专题论述了妇女、小儿常见皮肤病，还专题列述若干全身疾患的皮肤表现，如伤寒斑疹、时气疱疮、热病斑疹、热病疱疮、温病下部疮等。 《备急千金要方》和《外台秘要》论述皮肤病，病因多取《诸病源候论》之说，主要是丰富了治法。孙思邈论列皮肤病有140余钟，其首次列述的疾病有妬精疮和老人常见之皮肤瘙痒症、阴下湿、毛发早枯和皮肤角化等等。 2、病因初诊治之进步疥疮 “疥”原来是人体患皮肤病的象形字，先秦古籍即有记载。但只认为是一种浅表的瘙痒性皮肤病而已，《肘后救卒方》首先出现“疥虫”之说。《诸病源候论》则将“疥虫”和“疥疮”联系起来，指出病因为“并皆有虫”，对其症状体征，给予真实扼要的记述。在专述小儿疥疮时更指出，“小儿多因乳养之人病疥，而染着小儿也。”表明对疥的传染性已有明确认识。 漆疮（漆性皮炎)：《诸病源候论》首先指出漆疮的不同类型，病状描写逼真，首次指出：“人有秉性畏漆，但见漆便中其毒”和“亦有性自耐者，终日烧，竟不为害”两种截然不同的情况。说明此病和各人“秉性”不同有关。这是对各人机体免疫状况不同的朴素认识。 癞、恶疾、大风(麻风)：这一时期本病名称虽然仍未统一，分类亦较繁复，但对比早期或晚期症状之不同。已认识到有“通体无异而眉须已落”和“遍体已坏而眉须俨然”的区别，对“四肢腹背有顽处”、“顽钝不知痛痒“(麻木斑)、身体枯槁，“津液常不出”(不出汗)、“重者手足十指已有坠落”和鼻柱崩倒等器官残损以及各种皮损表现均有描述（孙思邈《备急千要方》卷23，卷5，人民卫生出版社1955年）。隋唐医家为防治本病进行了不懈努力。孙思邈“尝手疗六百余人，差者十分有一，莫不一一亲自抚养。”德高术精，成为中国古今医家的楷模。 3、隋唐时防治皮肤病的方法丰富并多有创新。其特点是十分注意内治外治结合，药、针、灸疗法结合。药治食治结合，并吸收国外医学成果。这种通权达变的思想，是孕育创力的强有力催化剂。孙思邈即为其卓越代表。孙氏论述的140余种皮肤病中，治法约有复方、单验方234首，涉及药物230种，常用针灸穴位20多个，灸法多种，所用疗法剂型汤、散、丸、膏、糊、汁、酒、煎、熨、坐导、浴、沐、乳、烟熏、煮散、澡豆、蒸熏、枕、粥、泥等22种。 4、护肤悦面药《五十二病方》、《肘后方》有少数载述，隋唐时有显著发展，尤以孙氏论说最为透彻而详备。孙氏不能容忍护肤防病的美容面药及衣香澡豆只私于少数贵胜有，应使之为全社会服务，对以后这类药物的普及推广起了极大作用。《千金方》两书中，仅面药即列有百余首，分外用热熨、冷冻熨疗法及内服法等。所用方药之中预防性护肤及美容悦面药有43首，其他为治疗性药剂。此外还有生发护发剂及唇膏。近年有人进行实验研究，证明孙氏立方遣药的科学性。现在许多中药美容剂也吸取了他的这些优良成果。 (八)外治法的发展 隋唐时期外治法得到了迅速发展，唐政府重视外治法，在太医署医学教育的分科中，将角法（拔火罐疗法）为代表的外治法纳入独立之学科以培养专科医生。《外台秘要》记载了两种新的针角法，即“水蒸气拔罐法和“针刺拔罐法”，孙思邈在其《千金要方》中还首先记载了磁石外用治疗耳聋的方法，即将完整的磁石放入病者患处，借助天燃磁石的微弱磁场来治病，这对后世产生了很大的影响，唐代还有将磁石制成盆、枕一类的保健器具长期使用的记载。除此之外，《千金翼方》和《本草拾遗》中均有砂浴疗的描述，记载的方法和适应症和今天理疗学中听说的砂治疗法基本相同，值得一提的是隋唐时期的矿泉疗法，我国古代矿泉疗养开始很早，但隋唐以前在范围和规模上还是很有限的。隋唐时期，情况已大不相同，统治阶级耗资修建临潼矿泉，唐政府还专门设置了管理皇家矿泉的官吏，其影响大大扩大，矿泉疗法在普通百姓中亦有一定程度的普及。唐陈藏器在《本草拾遗》中记载了矿泉疗法，对其成因和适应症给以了描述。