一、内科发展学

[b](一)伤寒[/b] 隋唐五代时期有关伤寒等外感疾病和伤寒学说的理论与实践，与此时期中医学整体发展相一致，具有总结、提高的特点。病因、病证及治法、方药，各方面的认识都较为广泛而丰富，且有新的进展。 1、伤寒的概念、病因与预防 《诸病源候论》并列提出伤寒、时行、温病、热病、疫疠五类范畴，各自独立成篇分别论述其病因和不同证候。在此之前，《时后救卒方》虽曾分述伤寒、时行、疫疠之治法，但在《诸病源候论》则明确地从篇目和概念上将温病、时气、疫疠从伤寒中独立出来。《外台秘要》中的分类则趋向简洁，分为伤寒、天行、温病三大类。病因方面，隋唐医家已不仅仅拘泥于四气皆能为伤寒，而以伤寒最为杀烈之气的传统理论。同时，又进而提出了“乖戾之气”的新观点。 伤寒《诸病源候论》认为：“伤寒之病但有人自触冒寒毒之气生病者，此则染不着他人。若因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而发病者，此则多相染易，”这就突破了历来以冬日寒冷作为伤寒病因的传统，而指出有些伤寒病具有传染性。 温病、热病病因有三，其一伏寒春发。其二“冬复有非节之暖，名为冬温，毒与伤寒大异。”其三“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。” 时气、疫疠以“乖戾之气”为主要病因，并指出它有较强的传染性，甚至“如有鬼厉之气。” 隋唐医学家都比较同意伤寒与温病、时气病因异气，所宜不同。然就其病机、治疗看来，尚无显著差别。可以说此时期的寒温之分尚无明确的临床指导意义，但对后世温病学的发展无疑有所启发。 《诸病源候论》强调伤寒、温病、时气、疫疠各病的传染性，并且指出均可预服药以防之。唐代医家对此更为重视。《干金要方》与《外台秘要》中都有避温专篇，设方甚多。有些药物如雄黄、菖蒲等，至今仍在民间沿用。 2、伤寒的辨证治疗及方药 伤寒病的治法方药发展到了隋唐时期有了较大的进步。辨证体系力求简明易行。如《千金要方》按其证情及病势深浅，依次辨为在皮、在肌、在胸、入胃。治法以膏摩、发汗，宜吐、宜下，汗吐下后调治及杂治法区分为六类。此期治法丰富多彩。如《外台秘要》兼采各家之说，汗法有辛凉、辛湿之殊；吐法有苦寒、温热之异。下法中有寒下、温下、攻补兼施，以及峻下逐水；补法中有益气、养阴、生津、温阳等等。尤以清法最为突出，如辛凉、辛寒解表，表里双解、清热解毒、清热凉血、增液通下以及清肺止咳、清肝退黄、清肠止泻、清心除烦、养阴退虚热等，这些后世温病学家常用的治法，虽乏理论总结，实际应用却已很广泛。 唐代伤寒治疗的另一个特点是善用伤寒膏、发汗丸散等成药。孙氏认为治伤寒“救速为贵”。医生当预先调制成药，以备急用。《千金要方》与《外台秘要》都著录有治疗伤寒的膏、丸、散。多以温热药组成，有内服，也有外用，用于伤寒初发。今虽少用，但事实上，伤寒初起用膏药按摩发汗，兼治一些空肤病，简单易行，疗效快，副作用小，是一种很值得发掘的治法。 3、有关《伤寒论》的研究 孙思邈尽管感叹“江南诸师秘仲景方不传”，但《千金要方》中引用伤寒方仍以仲景方为最多。《外台秘要》伤寒各论第一篇，唯选仲景方证条文紧接《诸病源候论》证候之后阐述。虽然其他各家不乏伤寒逐日治法，但均不予收入此篇。可见王焘也视仲景所论乃伤寒病治法的正宗。孙思邈的《千金翼方》不仅为后世保留了一个较为可信的《伤寒论》版本，且以其独特的理解予以研究阐发，这不仅影响其本人对伤寒病的治法，也对后世《伤寒论》学说的研究主发展产生深远影响。可知孙思邈研究《伤寒论》的主要方法是“方证同条，比类相附”，（孙思邈《千金翼方》卷9，P.97人民卫生出版社，1955年），这在他对“太阳病”的研究中，尤为明显。他将四十七个方子分为七大类，每类均以主方命名治法，如桂枝汤法五十七证，方五个。后世用这种以方类证方法研究《伤寒论》者不乏其人，甚至基本继承了类方的名称。 孙氏进一步认为：“夫寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法，”（孙思邈《千金翼方》卷9，P.97，人民卫生出版社，1955），这种麻桂青龙三法之说对后世具有相当的影响。经宋金·成无己、明·方中行、清·喻嘉言等人继承、发挥而成“三纲鼎立”之说。 4、对一些传染性疾病的认识 (1)痢(痢疾) 古代中医言“痢”，往往包括各种具有腹泻症状的疾病。隋唐前医书论及下利脓血者，症状描述常较简单而笼统。而隋唐医著中，则有关于痢疾比较具体的记载。如《诸病源候论》、《千金要方》及《外台秘要》所载诸方中均提到了下痢赤白，或如烂血盗汗，或如脓涕夹血，或白脓上带血丝如鱼脑状，并可有发热、腹痛口渴、后部疼痛滞重等症。对慢性痢疾也有一定的认识，《千金要方》称之为“冷痢”、“久痢”，《诸病源候论》及《外台秘要》称：“邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢。”（巢元方等《诸病源候论》卷17，P.683，四库全书743册，上海古藉出版社，1986），关于痢疾的病因，仍以过食肥腻、饮食不节以及外感冷热毒气为说，比较重视患者本身的胃肠虚弱。 此时期治痢之法已甚丰富，《外台秘要》所载的治痢方在150首以上。清热解毒除仍是治疗菌痢的主要方法。在仲景“白头翁汤”的基础上增加了苦参、地榆、牛黄等药的使用。收敛固涩、温阳助运、健脾益气、以及消导等法都有了进一步的发挥。 (2)黄疸（传染性肝炎等病) 隋·《诸病源候论》提到“天行病变发黄”而将“黄病”另列一篇，分内28候。而《千金要方》将“黄疸”归入“伤寒”，《外台秘要》将“黄疸”归入“温病”加以论述。在其他病种分类趋于益细益专的情况下，反将“黄疸”隶列于伤寒、温病属下，说明唐代医家们已认识到了该病的传染性、流行性。 此时期对黄疸症状的认识较前更为全面，《千金要方》“伤寒发黄”篇中提到黄疸病的临床表现有：一身面目悉黄如橘，小便如浓煮黄柏液，或赤少不利，振寒、发热、渴、呕、心中懊浓、自利或大便时闭、好卧不欲动，发黄已久变作桃皮色，心下有坚、呕逆、不下饮食，体尽黄，额上黑，腹满而喘、大便黑、溏泄。其中包括开今传染性肝炎、肝硬化等多种疾病发展过程及其不同病期的症状体征。《诸病源候论》还提到了“急黄喉”“脾胃有热，谷气郁蒸”，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。这是对急性黄色肝萎缩的正确描述。 此期黄疸的治疗以清热化湿、利胆退黄为主。在仲景茵陈蒿汤的基础上加重清热解毒药的使用，如黄柏、黄连、黄芩、石膏、知母、等等。 (3)虫症(肠道寄生虫病) 关于虫症的记载中最值得注意的是对蛔虫病及绦虫病的认识。蛔虫在隋唐医著中被称作长虫或蛔虫。指出此虫长五、六寸或一尺左右，病发则腹痛，腹部可有团块隆起，能上下移动，疼痛呈阵发性。也可能导致心窝部钻刺痛，伴有呕吐清水，重则损伤心脉可致死亡。这就比较准确地描述了肠道蛔虫症与胆道蛔虫症的主要症状。绦虫称作白虫或寸白虫，指出寸白虫“长一寸而色白，形小扁”，实为绦虫的体节，且以为是由“以桑树枝贯串牛肉炙(未熟)，并食生粟所作”，或“食生鱼后……”发病。现代研究发现，纤虫病与生食猪、牛、鱼肉确有关系。 虫症治疗经验及杀虫药的使用也颇具价值。今天中医临床常用的杀虫药大多可在《千金要方》及《外台秘要》诸杀虫方中找到。如槟榔、雷丸、鹤虱、楝实、石榴根、萹蓄、牵牛子、香榧子、贯仲、狼牙等等。并且还强调杀虫药应空腹服用。此外，胆道蛔虫症用食醋安蛔，肠道蛔虫团块用麻油润肠缓急，散解虫体，至今仍为民间常用之法。 [b](二)内科杂病[/b] 隋唐五代时期，内科杂病得到迅速发展，这反映在对内科杂病病名与证候特点的描述更详确，病因病机的认识更系统，辨证更深入，治疗更富有成效，并创制了许多方剂。 1、病名与证候的详确描述 此期更重视每个具体病的描述和确诊，从而对病名的确定日趋规范化。如消渴病，当时以病人的明显消瘦、口渴、尿多为症象而命名，这在《备急千金要方》中已有明确记载。《外台秘要·消渴消中门》引隋唐间医学家甄立言《古今录验方》所说：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”是医学文献中消渴病尿甜的最早记载。 又如脚气病，此期对其症状已有详述。《诸病源候论》记述：初甚微，饮食嬉戏，气力如故，当熟察之。其状自膝至脚有不仁，或若痹，或淫淫如虫所缘，或脚指及膝胫洒洒尔；或脚屈弱不能行，或微肿，或酷冷，或痛疼，或缓纵不遂，或挛急；若治之缓，便上入腹，入腹或肿、或不肿，胸胁满，气上便杀人。”在这里脚气病症状不仅记载详细，且已发现了肿、或不肿及冲心之症，与今临床上脚气病之分干脚气、湿脚气和脚气冲心一致。 2、病机与辨证的深入认识 《诸病源候论》一书比较系统地论述了各种内科杂病的病因病机，在一些内科常见病的病机理论方面，能突破前人的见解，提出不少新的观点，现举数例略述如下： 水肿。自《诸病源候论·水肿病诸候》始，首次把“水肿”作为各种水病的总称。巢氏一方面认为”水病者，由肾脾俱虚故也”；另一方面更重视脾胃虚弱在发病中的作用，他在书中多处强调了脾虚不能制水，是导致“水泛成肿”的关键所在，作者把脾胃在水肿病机中的重要作用，提到与肺肾相等的重要位置上。淋证《诸病源候论·诸淋病候》中明确地提出了淋证的病位在肾与膀胱，并论述了二者之间的关系，阐发了症状发生的机理。他说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣。故谓之为淋。”巢氏以肾虚为本，膀胱热为标的病机分析，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病理基础。与此同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，指出：“气淋者，肾虚膀胀热气胀所为也”；“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”；“石淋者，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘”，“膏淋者……此肾虚不能制于肥液”；“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”，为临床治疗不同淋证提出了理论依据。 在辨证方面，《千金要方》还以脏腑为纲类列内科杂病，又以寒热虚实为目，叙述内科杂病的各型证状及治疗，与现代按系统分类相似，这在杂病的认识相归纳方面是一较大的进步。如《备急千金要方》第十一卷论“肝虚实”中，指出有“肝实热”，“肝胆俱实”，“肝虚寒”和“肝胆俱虚”四型，根据这一分型。在“坚癥积聚”一节里，分别记述了“男子女人寒冷，腹内积聚”的寒性积聚和“腹内积聚，大小便不通，气上抢心，腹中胀满，逆害饮食”的实热积聚。 3、临床治疗的发挥 隋唐五代时期由于在内科杂病的病因病机与辨证的认识上有较大的发展，促使了在治疗上的全面发挥和更加富有成效，现举数例略述如下： 消渴。《备急千金要方》在药物治疗方面，收载治疗消渴方剂达52首，其中以花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多。《外台秘要》中根据消渴证候表现、并发症和预后的不同，将消渴病分为十四种证候类型进行论治，载方177首，常用药物有人参、花粉、黄连、甘草、麦冬、知母、地黄等。孙思邈认为消渴病“小便多于所饮”的机理是内热消谷，“食物消作小便”。这一观点为消渴病的饮食控制疗法提供了理论依据。王焘对饮食控制疗法的实施，提出了具体要求，主张“先候腹空，积饥乃食”，反对患者无限制地进食，而是提倡“食欲得少而数。不欲顿而多”的少食多留的合理进食方法，说明当时医家对饮食控制疗法的重要性已有一定的认识。 血证。孙思邈在《千金要方》和《千金翼方》中分为吐血和尿血二门，孙氏在治法上博采众长，大量收集各种疗法及民间单方验方，针灸治疗等。特别值得一提的是，孙思邈对衄血不止使用压迫止血与烧烙止血的方法治疗，不仅能起到立竿见影的效果，而且一直受到历代医家的推重，并沿用至今，仍是治疗衄血的很好方法。 水肿。《千金要方》在继承《内经》“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”理论与仲景学说治疗水肿病的经验的基础上，有了新的发展。其中发汗法每以麻黄、防风、生姜、独活之类发汗解表，并常与健脾补肾，益气固表，淡渗利湿，化痰理肺之类药物配伍联合应用，表里同治或上下分消等方法消水退肿。利水法常结合辨证，配伍不同治法而用药，泻下消肿的方剂有猪苓散、中军候黑丸、麝香散、麻子煎及茯苓丸等，如麝香散中有芫花、甘遂逐水、茯苓丸以芫花、甘遂、芒硝泻水，皆能退水消肿。同时，孙氏还在书中记载有用外治法和饮食疗法治疗水肿的经验。外治法如用灸法、摩膏法、外洗法等，疗效甚佳。食物疗法有食物和药者或制饼而食者，有食物熟制如大豆煎与酒煎服。乌豆为末做粥等。亦有用血肉有情之品如鲤鱼、羊肺、猪肾熟制或加入药物而食者，均在调治水肿病中起到重要作用。 营养缺乏性病证，此期对瘿病、脚气病一类病证的治疗又积累了一些新的经验，如治瘿内服方剂，宋齐以来常用之鹿靥外，又增用羊靥，羊靥较鹿靥更为易得，在具体运用时更与海藻、昆布同方并用，更能提高疗效；另外用龟甲治佝偻病，用楮树皮(谷白皮)煎汤煮粥以防治脚气病及用麻黄、独活、防风、防已、细辛、蜀椒、吴荣萸等治疗脚气病。现代研究这些药物都富含各该疾病所缺乏之相关之成分或维生素等。