一、内科

[b](一)伤寒学说的研究进展[/b] 伤寒学说的研究在这一时期主要有两方面发展。其一是《伤寒论》的整理和研究,王叔和在这方面作出重要贡献,有关这方面的内容我们将在第四节阐述。其二在总结继承前人临床经验的同时,积极进行新的探索和改革。尤其是对一些传染病的认识有了新的发现,对后世温病学的产生与发展具有深远的影响,晋·葛洪《肘后备急方》在这方面的贡献最为突出。 伤寒的概念与病因探讨 与秦汉时期将温病、时行完全隶属于伤寒不同,此期医家们已试图对三者进行区别,他们虽无专篇论述,但往往作为并列的概念提出。《肘后备急方》认为主要区别在于三者的病因不同,《小品方》则提出不仅病因异气,而且“解宜不同,方说宜辨。”(王焘:《外台秘要》卷一,18,四库全书711册,上海古籍出版社,1986),尽管从现存的《小品方》条文来看“解宜不同”的区别并不严格,但医家们已经注意到温病,伤寒有所不同,这对以后温病学的独立发展是有积极意义的。 此时期伤寒的病因说虽基本源于伤寒病温的说法,继承了冬寒夏发的传统理论,但在《肘后备急方》中已经注意到“冬日不甚寒”仍可有伤寒发生这一事实,难能可贵的是提出“疠气”病因。该书指出“其年岁中有疠气,兼挟鬼毒相注,名为温病。”(葛洪《肘后备急方》卷二,15,商务印书馆,1955),第一次明确地将疠气作为温病的病因提出来,并指出瘟疫患者死亡之后仍具有传染性。这较秦汉时代的伤寒病因说显然有了重要的进步。 由于“疠气”的提出,认识到温病是有传染性的。《肘后备急方》中提出防治的具体方药。大黄甘草麻黄杏仁芒硝黄芩巴豆丸,还指明该方除用于治疗之外,“家人视病者,亦可先服取利,则不相染易也。”(葛洪《肘后备急方》卷二,P33,人民卫生出版社,1956)。在“冶瘴气疫疠温毒方”篇中,载有各种预防方药,用药途径有内服、鼻吸、外敷、佩带、烧熏、悬挂等等,说明当时对于预防温疫的发生确实经过了多种尝试。 对若干传染病的认识 《肘后备急方》中对若干传染病的卓越认识是葛洪的突出成就。不少见解和发现,至今仍具有重要科学价值。该书首载以常山、青蒿治疟,现代研究证明,常山确为抗疟特效药,而青蒿的有效成分青蒿素,高效、低毒、速效,被认为是现代抗疟史上继氯喹发现后的一个新突破,狂犬病是当时流行的严重传染病,人们多有警惕,如《北史·王宪传》载其曾孙王唏称“先被犬伤,困笃,不赴,有故人疑其所伤非猘,书劝令赴。晞复书曰:……若疑其是猘而营护,虽非猘亦无损,疑其非猘而不疗,(忄党)是猘则难救。然则过疗则致万全,过不疗或至于死。”(葛洪《肘后备急方》卷一,人民卫生出版社,1982),说明当时社会上对狂犬病的积极防治是很重视的。葛洪在这方面又作出重要探索,《肘后备急方》记载了被狂犬咬伤用狂犬脑敷创口“后不复发”之方,可谓为人工免疫思想的先驱,葛洪这一思想对后世“人痘法”的出现不无影响。葛洪还指出本病的潜伏期,“凡猘犬咬人七日发;过三七日不发,则脱也。要过百日乃为大免耳。”19世纪法国巴斯德证明狂犬的中枢神经组织中具有抗狂犬病物质,并制成狂犬病疫苗用于狂犬病的防治。该书还以时行病发黄来说明有传染性的黄疸病。在记载鬼注、尸注(类似结核病)中指出其“乃至灭门”的传染性也都是创造性的,尤足称道的是该书对豌豆疮(天花)与沙虱(恙虫病)二病的细致描述。 豌豆疮(天花)据现知资料,天花存在的最早证据是埃及法老拉美西斯五世(公元前1160年在世)木乃伊身上留下的麻点。然而世界上对天花的描述,当葛洪《肘后备急方》所述最早。《肘后方》指出:“比岁有病时行乃发疮,头面及身,须臾周匝,状如火疮,皆戴白浆,随决随生。不即治,剧者多死。疮瘢紫黑,弥岁方灭,此恶毒气。世人云,永徽(当为永嘉之讹)四年(公元301年),此疮从西东流,遍于海中……以建武(晋元帝年号)中于南阳击虏所得,乃呼为虏疮。”(葛洪《肘后备急方》卷二,35,人民卫生出版社影印,1956),虏疮后又被称为豌豆疮,也就是天花。葛洪对本病的流行性,病程经过、发疮特点及其预后等均已阐明,并提出了治疗及预防方法。同时,还说明出现这一新的疾病的源流,清楚地指出天花原非中国本土固有的疾病。其后,中国古代著名医家朱丹溪、张景岳也都重复强调了这一点。(建武年号在晋前凡三见,为东汉光武帝(公元25年至55年),为东晋元帝(公元317年),葛洪所指之建武,究指何时,至今意见不一,有待继续研究)。 沙虱(恙虫病):葛洪在《肘后方》中描述:岭南一带山水之间有一种几乎看不见细小的虫子,叫沙虱。人人溪中或用山水洗浴,或阴雨天在草丛中行走,此虫便可附着人体,钻入皮肤。初起时皮肤发潮,红色疹,如小豆,玉米或粟粒大小,手摩时痛如针刺,三天之后,全身关节强痛、发热、恶寒,红斑上发疮。此虫逐渐侵入心脏,可致人死亡。他指出甲针挑出虫子为疥虫样,放在指甲上映光观察,才能看见它的活动。 沙虱,据学者研究即恙螨,葛洪在1600多年前即最早对恙螨的生态。自然疫源地,恙虫病感染及其初疮,主要症状体征,检查方法和预后等,进行了如此细密的观察及科学的描述,受到国内外学者的高度赞扬。1930年日本学者证实它是由东方立克次体引起的恙虫病。沙虱是恙虫幼虫-恙螨,是该病的传播媒介。 [b](二)内科杂病[/b] 这一时期内科临证医学迅速发展,标志之一是医方书的大量出现,种数约达二百种,其中影响较大者如《肘后备急方》、《小品方》及《范汪方》、《僧深师方》等,这些方书的内科杂病内容大部甚为丰富,对一些病证的认识和诊断更为深入与细致,治疗上既注重疗效,又提倡简易疗法。尤其突出的是,对诸如脚气病、瘿病等一些当时的常见病、多发病,及时予以了高度重视,其相应的诊治方法也得到发展,并注意到了一些病证的流行病学因素。一些医疗新方法的探索也极有价值。这不仅丰富和发展了防治经验与水平,且对后世产生了一定的影响。 [b]具体病证认识与临证水平的进展[/b] [b]脚气病[/b] 本病自晋代日渐流行,葛洪《肘后备急方》记载:“脚气之病,先起岭南,稍来江东。得之无渐,或微觉疼痛,或两胫小满,或行起忽弱,或小腹不仁,或时冷时热,皆其侯也。”可见当时对该病的主要临床表现已有较全面的认识,对该病某些症状的诊断,已有客观的检查方法,如“若胫已满,捏之没指”。在治法上,虽然当时不可能认识到脚气病与缺乏维生素B1有关。但其常用的药物如大豆,牛乳、羊乳、松节、松叶等,却都含有丰富的维生素B1。同时,该书还指出:“不即治,转上入腹便发气,则杀人。”不及时治疗可以发生“脚气攻心”的危重症候。 [b]瘿病[/b] 在此以前的史料和医籍中,均有该病的记载。但阐述较精当者,当推《小品方》。其论曰:“瘿病者,始作与瘿核相似。其瘿病,喜当颈下,当中央,不偏两边也。乃不急,膇然则是瘿也。中国人息(恚)气结瘿者,……,长安及襄阳蛮人,其饮沙水,喜瘿,有核瘰瘰耳,无根浮动在皮中。”概括了该病的体征形态,上述前者由恚气之气结,与今日囊状型甲状腺肿相似;后者由饮用沙水所发,与今日结节型甲状腺肿相仿。 《小品方》将该病按其病因分为上述两类,是当时瘿病史中首创,并对后世的证型分类有深远的影响。在治疗方面,共有治瘿方剂26首。当代的新方共有14种,其中以海藻或昆布单用以及与它药配伍的方剂达11种,另有鹿靥单方1种,而不含海藻、昆布的治方,仅为2种。 就海藻、昆布与它药配伍的治方来看,其中配伍槟榔、白蔹、牡蛎、海蛤、土瓜根、桂心、半夏等7味药,是在重用海藻、昆布破散结气的基础上,佐以消肿软坚、降气平喘所组成的。另一鹿靥单方,当为鹿的甲状腺制剂。这是我国南朝宋齐间五世纪《僧师方》著者僧深所首创,若与1914年Kendall氏对地方性甲状腺肿开始实施的甲状腺剂疗法相比,可为世界医学史中的光辉一页。 [b]流行病学因素的重视[/b] 当时医家已非常重视并开始着手研究疾病的分布,以及影响分布的因素,借以认识疾病的病因和发病规律。如对脚气病,《肘后备急方》就有“脚气之病,先起岭南,稍来江东”的叙述,反映当时战乱频繁、人群迁徙、灾荒遏野的社会背景与疾病分布的内在联系。又如瘿病,《小品方》指出,当时南朝所在地域的“中国人息(恚)气结瘿者”与“北方妇人饮用沙水者”,说明了地区分布不同其致病原因和临床表现也不相同,从而突出了该病的流行病学特点。此外,葛洪对沙虱病昆虫媒介及其与沙虱病的关系,进行了深入细致的流行病学调查研究工作,并作了科学的记载。他还对类似血吸虫病的“射工”有了初步的认识。