（二）褥疮的激光外科处理

褥疮主要发生于长期卧床衰弱的患者，用激光、外科手术治疗也是近几年来的新手术方法。激光包括有强激光（激光刀）手术及用弱激光照射。弱激光照射时无热刺激作用，对局部受损伤的组织无加重破坏作用。此外，也可采用非激光手术方法处理伤口，如带血管蒂肌皮瓣转移修复，再用弱激光照射等，无论何种方法治疗总的原则是促进褥疮愈合，但必须进行术前后的综合处理。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/linchuangjiguangzhiliaoxue/linchuangjiguangzhiliaoxue005.jpg[alt]常见受压部位[/alt][/img] 图5　常见受压部位 [b]1．手术前护理[/b]（Preperativecare）　首先必须解除缺血衰竭部位的压迫。如果骶骨或坐骨区域发红，病人应采取俯卧位，对下颏、髂脊、髌骨等新压迫部位进行皮肤变化的观察，女病人需要用枕头垫于胸部保护乳房，防止潜在的皮肤浸渍。上肢应进行锻炼，防止肌肉产生废用性萎缩，下肢可由医生协助锻炼。通过锻炼后可保持患者肌肉不萎缩，促进血循环，有利于康复。 [b]2．综合护理[/b]（General care）患者发生褥疮，不论采用任何方式的手术，治疗前必须要对病人分别做总的健康状态检查，给予高蛋白饮食及补充多簇维生素，尤其是恶性肿瘤、高龄、体弱患者。肥胖病人应限制高脂饮食，血色素低下患者，补充铁剂或输全血，提高血红蛋白在12g/dL以上。 [b]3．治疗合并症[/b] 　褥疮应视为污染性伤口。大的伤口要求隔离，小的伤口要求严密监护，确保安全引流。伤口手术必须要无菌操作，较大的溃疡有发生败血症危险的可能性，应常规估计到这种并发症。术前除有感染表现的病人使用抗生素外，一般术前不用抗生素。褥疮的坏死组织无血流，因此全身应用抗生素时药物很难进入伤口。取伤口分泌进行培养，并针对药敏用药。 [b]4．伤口护理[/b]（wound care）　溃疡在愈合前必须清除坏死组织，清创后的伤口清洁干净，其方法有多种。 干湿敷料可每4小时应用一次，用盐水或抗生素溶液打湿纱布后放于伤口（不能用棉花），待湿纱布蒸发干后（约4小时以上）更换。蒸发干的纱布粘到伤口组织上并吸住可以产生清创作用。如果在取出干后的敷料时，疼痛较剧烈的，伴有动脉缺血性溃疡，在换药前进行麻醉。湿干敷料法常用于表面的溃疡治疗。大的溃疡也可以用湿干敷料清创，但是应用的敷料要打湿后塞入较深的伤口内。 大而深的溃疡常要用漩流器清创，漩流器的水泡软化并松解焦痂，并把伤口中的细菌冲掉。水中不含抗生素，因此，伤口仍应以污染伤口进行处理。伤口内填塞法也能帮助清创伤口，大而开放的伤口必须分别用纱布填塞。在放入伤口前，用抗生素溶液浸湿敷料。填塞的伤口内敷料必须紧密，如果填塞的敷料松散，必留下空间，再开始深部溃疡缝内感染。近年来使用喷流法清创伤口，喷出的水能有力地作用于伤口，而后水把伤口内的细菌、坏死组织经大的吸引管排出。 此外，也可用酶制剂与敷料同时清创伤口，常采用湿干敷料方法，应用表浅的伤口，每天2次使用无菌制剂，小面积的组织（不大于2cm2）。正常组织不用酶制剂，有正常感觉的组织应用酶制剂后，即刻产生烧灼痛。磺溶液可以灭活酶制剂，因此应避免共用。 连续采用联合疗法，直至溃疡变清洁干净和肉芽组织长出，如果病人准备手术时，就能修复溃疡。 [b]5．外科手术闭合[/b]（Surgicalclosure）　治疗可选择外科手术。褥疮愈合是一个缓慢的过程，多为二期愈合（较简单的方法是让溃疡自己愈合）。几小时内可以发生褥疮，但愈合要数周，在这过程中又产生新的褥疮损害。能承受手术治疗的患者，大于2cm直径的全层皮肤溃疡，应用手术闭合褥疮。 组织损伤并有丢失时，简单地缝闭伤口不能保持较长时间的愈合，因为伤口的张力很大时伤口被撕开。皮肤移植仅适用于皮肤丧失静脉瘀积性溃疡，深部组织溃烂的不能进行皮肤移植。因为在褥疮的修复中，必须把健康的组织转移到伤口中，提供缺失的肌肉、皮肤及皮下组织。新组织血供丰富的也可以使感染性伤口得到修复。 外科治疗的方法有多种，无肌肉坏死或肌肉坏死程度轻微，无损失的褥疮，在近年来报道以CO2激光及Nd：YAG激光汽化切割溃疡面，使溃疡面在术后形成一保护性痂壳，约2～3周脱落，痂壳脱落时，其下的组织已修复缺损。经过临床观察，发现在大部分的褥疮中完全可以经激光切割后得到完整修复。这其中的优点在于，光刀能以细胞的切割法逐层将坏死组织全部清除，直到正常组织，损伤轻微，而且在手术中，光刀可以相对距离作用于创面。激光还能将感染性变为清洁，因而有较强的杀菌力，术后，每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15～20分钟，其功能有促进血液循环，提高局部的免疫力，使创面聚积大量的白细胞，巨噬细胞等增强抗炎作用。巨噬细胞刺激肉芽组织增生，帮助修复溃疡面。由于He-Ne激光无热作用，因而在照射中无热作用。适用于多种类型的褥疮治疗。 汽化切割法：CO2laser，常用功率20W，Nd：YAg laser30～40W，后者光导纤维接触切割，光刀的使用以平削为宜，尽量少与创面组织垂直，以光能削出坏死组织，接近正常组织为宜。正常组织的切割面有鲜血流出，坏死组织流出血液均以黑红色为主。在手术中不能姑息切割，将坏死组织清除越干净越好。术后用无菌敷料（可用含抗生素的湿敷料、或用无菌凡纱放于伤口表面）包扎保护。每日或隔日更换一次伤口敷料。伤口凝有感染的，加用抗生素局部或全身应用，直至整个伤口被新生的肉芽组织修复完全后方能停止伤口换药。在愈合的过程中，须根据伤口的变化具体更换敷料时间，同时减少对伤口的压迫刺激作用。 激光手术时必须注意术前、中、后的严格无菌技术，虽然褥疮均为感染性伤口，手术结果表明，严格而认真的laser手术，降低了手术并发的感染率，对伤口愈合很有利。 此外，可用带血管肌蒂皮瓣转移植入法治疗，用于修复褥疮的伤口闭合法有二种，旋转式皮片用于修补较小、干净而表浅的伤口。这类伤口有CO2laser、Nd：YAGlaser或He-Ne laser设备的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治疗。旋转法又名游离皮片法，从筋膜下抬高伤口附近的组织，一次游离一块大的组织，不完全切断，旋转复盖溃疡。如果溃疡面大，旋转的皮肤面积大，在皮肤转移后留下的缺损也大，遗瘤下的缺损面用皮肤移植闭合。这些皮瓣的血供无规则，手术中通常要保护皮下血管及表皮血管，旋转皮片的血供良好，可使褥疮愈合。 较深或者较大的褥疮常有肌肉缺损，并有骨骼受到感染。修复这类溃疡常采用肌肉皮瓣，（肌肉及皮肤）。研究报道，使用带动脉的肌肉皮瓣，皮肤营养丰富，可将带血管的肌肉或部分肌肉及皮肤转移植入缺损的伤口内以闭合病灶，由于保持了带原始血管的肌肉活性，在褥疮修复中，肌肉及皮肤转移法很奏效，因为转移的肌肉及皮肤取代缺损的组织，提供有良好血供的组织，帮助治疗病骨及组织，产生支持垫作用，减少再溃烂的危险性。手术中保持肌皮瓣的血供很重要，原始血供可提供给肌肉及皮瓣的血液供应。当皮瓣愈合时，小的毛细血管系统已生成，并长入皮瓣内营养皮瓣，犹如营养其他的组织，直到完全愈合（约14天时间），因而维护皮瓣蒂的原始血供最关键。如果受压迫时血供减少，扭结或形成血肿，整个皮瓣可能坏死。 采用游离皮片也可能完全再修复缺损，游离的肌肉及皮肤无血管蒂，常经显微手术把动脉、静脉、神经吻合于受区，而这种修复手术复杂。 三种最常发生褥疮的部位是骶骨、大转子及坐骨。手术多在全麻下进行，大转子可用游离皮片移植，深而大的缺损用带血蒂的肌皮瓣转移修复伤口。这三处褥疮常用于修复伤口的肌肉主要有股二头肌、肌薄肌及臀大肌。 有时采用游离皮片就能修复伤口，而无须肌肉转移。适用皮肤浅溃烂的伤口。