4.4　慢性假性肠梗阻

假性肠梗阻是有肠梗阻的症状和体征，而无机械梗阻证据的一种临床综合症。 假性肠梗阻主要有两型，慢性和急性假性肠梗阻（图4.12）: · 慢性假性肠梗阻（chronicmntestinal pseudoobstruction,CIP）是一种持续几个月或数年的缩合征。疾病形成过程可能只出现于局部，也可能包括从食管到直肠的整个胃肠道。 肠梗阻症状由小肠或结肠神经肌肉功能异常引起的无效性肠推进所致 · CIP应与急性假性肠梗阻区分。后者与急性肠梗阻相似，急性假性肠梗阻常继发于心肌梗塞、肾绞痛和急性胰腺炎等疾病。当原发病诊断明确并治愈后，急性假性肠梗阻也就很快消失。 【病因】 一些疾病过程可引起CIP综合征，肠平滑肌或者是肌间神经丛会受到影响。 ·内脏肌病反映在肠平滑肌受累或伴有其他脏器的平滑肌异常，如虹膜、膀胱和子宫 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce074.jpg[alt]假性肠梗阻。[/alt][/img] 图4.12假性肠梗阻。 ·内脏神经病变反映在肌间神经丛的异常，其比肠肌病更常见，可能伴有中枢、外周和自主神经的异常，因而，CIP可在精神迟滞、帕金森病和自主神经功能紊乱时发生。 肌病和神经病变均可分为两组： 1原发性疾病（也叫慢性特发性假性肠梗阻），是最常见的先天性起源病，包括： · 家族性内脏神经病变和肌病 · 自发性内脏神经病变和肌病 2 继发性疾病 · CIP继发于系统疾病如硬皮病、淀粉样变、肌营养不良、糖尿病、甲状腺功能减退 · CIP继发于药物，如三环类抗抑郁药、左旋多巴、抗高血压药（可乐定、神经节阻制剂）和泻药 · 继发于病毒感染 · 缺血后 · 与多发内分泌肿瘤有关 · 伴癌CIP。 【症状】（图4.13） 与食管有关的症状 · 吞咽痛 · 烧心和GERD的其他症状。 与胃和小肠有关的症状 · 腹痛 · 恶心 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce075.jpg[alt]慢性假性肠梗阻[/alt][/img] 图4.13临床表现：假性梗阻可能是局限的，也可以影响整个胃肠道。 · 呕吐 · 胀气 · 腹胀和腹部不适 · 吸收和营养不良 · 腹泻：由于细菌过度生长引起。 与结肠有关的症状 · 排气减少 · 便秘 · 腹泻和便秘交叉发生 · 大便失禁。 【鉴别诊断】 · 小肠和/或结肠机械性梗阻 · 非溃疡性消化不良 · 肠易激综合征 · 慢性特发性便秘 · 妇科疾病，如：盆腔炎、卵巢肿瘤。 【诊断措施】 放射学 全胃肠道钡餐造影检查是除外机械梗阻非常重要的手段。在假性肠梗阻也可能显示钡剂通过延迟，提供一定程度肠道受累的一些证据。 如果胃肠道的多个部位受累，则CIP的可能性很大。 CIP肌病型的放射学表现： · 小肠和结肠低收缩力和扩张 · 结肠袋消失。 在所有CIP类型中，胃部都可能增大，并有胃排空延迟（胃轻瘫）的表现（见4.2）。 转运试验 跟踪放射性试餐通过小肠可对小肠转运功能进行定性评估。而结肠转运则用不透X光的标记物进行测量。转运时间可以帮助测定肠淤积的程度和确定疾病的严重程度。 腹腔镜/剖腹探查 小肠肌病和神经病变的检查，依赖于肠壁全层样本专门的病理学活检，样本由腹腔镜或剖腹探查获得。有人认为这一方法应尽量避免，以减少与术后粘连相关性梗阻的危险。 食管测压 大部分CIP患者存在食管蠕动异常。食管异常蠕动对诊断CIP有帮助，但食管蠕动正常并不能除外CIP。并没有CIP特异的食管压力模式（见8.4）。 胃电图 EGG目前临床上不用，但研究表明EGG是区分CIP和肠神经肌病的一种非侵入性筛选试验。有报告持续性空腹胃动过速高度提示肌病性梗阻（见8.8）。 胃和小肠测压 胃和小肠测压被认为是检测CIP最敏感的诊断工具，其可在放射学、同位素和肠转运试验之前就识别出甚至是轻症患者的运动异常（图4.14）（见8.7）。 测压所见 内脏性肌病和内脏性神经病变均有运动模式异常。 · 内脏性肌病：基础运动模式（MMC和进食反应）的整体节律正常，而单个时相压力波幅度明显减低。 ·内脏性神经病变：单个压力波幅度正常，而节律异常。 神经病变性CIP异常模式包括： · MMC形态和传播异常 · 时相压力活动不协调性发作 · 不协调性压力活动持续30分钟以上 · 食物不能诱发进食模式。 如怀疑假性肠梗阻，应按图4.15进行检查。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce076.jpg[alt]肌病性和神经病变性假性梗阻与正常人Ⅲ期活动的比较[/alt][/img] 图4.14肌病性和神经病变性假性梗阻与正常人Ⅲ期活动的比较。用图经 Janssen Cilag许可，引自Motilitetm ett kliniskt perspektiv.