继发性腹膜炎
[b]一、病因和病理[/b] 继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂，或血运障碍坏死等的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因，胃肠道内容物一旦进入腹腔，必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、脓液形成，毒素的产生和吸收，遂出现临床症状。 引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌，大肠杆菌最为常见，其他细菌如粪链球菌、变形杆菌，绿脓杆菌均很常见，另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌。继发性急性腹膜炎常有混合感染，治疗中有时不注意厌氧菌，结果厌氧菌感染得以发展，常造成腹腔各处脓肿，如膈下、盆腔、肠间隙等，脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高，故治疗时不能忽视。 根据患者的机体抵抗力，腹膜炎可以局限，也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响，总的来说毒血症和休克在继发性腹膜炎发生率很高，是本病的一个特点，也是强调外科手术处理的一个原因。 [b]二、临床表现和诊断[/b] 总是先有原发病的表现，外伤则有外伤史；也有无明显病史突然发作者，如急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。 胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀常是一个严重问题。 体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。 原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖，有时仍显著。 体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼煽动、口唇发绀、口干舌燥、腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现，现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。 诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。 腹腔穿刺在诊断继发性腹膜炎时帮助很大，且有助于鉴别原发病（表35-1）。 表35-1 腹腔穿刺液的鉴别诊断| 疾 病 | 肉眼外观、嗅味 | 显微镜检查 |
| 原发性腹膜炎 | 脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 | 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 |
| 胃、十二指肠溃疡穿孔 | 色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高） | 有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少 |
| 小肠穿孔或破裂 | 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 | 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌 |
| 肠绞窄坏死 | 血性液，常有腥臭味 | 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌 |
| 阑尾炎穿孔 | 脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味 | 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 |
| 胆囊炎穿孔 | 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味 | 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 |
| 出血坏死性胰腺炎 | 血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高） | 大量中性粒细胞，无细菌 |
| 急性结核性腹膜炎 | 草黄色渗出液，易凝固，无臭味 | 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 |
| 肝脾破裂 | 鲜血，放置数分钟不易凝固 | 大量红细胞 |
| 穿刺误入血管 | 鲜血，放置2～3min即凝固 | 大量完整红细胞 |
| 穿刺误入肠道 | 黄色粪样，混浊有臭味 | 无白细胞 |