37.6　外科营养的重要性

从37.1～37.5的讨论中，可以从理论上得到以下两个概念：①外科手术作为对机体的一种创伤，可引起一系列内分泌及代谢的改变。这一改变虽有利机体对创伤的耐受，但毕竟导致机体内物质的高度消耗。因此，如何保证术前的病人有足够的物质储备，以利于对手术的耐受，是外科营养的重要课题；②在机体经受手术后，短期的高度消耗，如何及时补充营养，使机体尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，以利于伤口（或切口）迅速愈合，全身康复，是外科营养的又一重要课题。 在临床实践中，这一重要性也为许多调查资料所证实。如Bristrion报道美国的一个大医院外科病人中50%患有蛋白质——能量营养不良。英国的普外病房中也有相同的情况，当病人接受大手术后住院日期超过一周时，也有50%的病人有盆血及维生素缺乏、体重丢失、肌肉消耗和血浆白蛋白及运铁蛋白含量低下。我国的医院中外科病人营养状况如何未见报道，但这一问题已受到外科医生、营养工作者以及各方面的重视，认识仍在不断地加深之中。 [b]37.6.1　外科病人的营养需要[/b] （1）热量 热量的需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用的总和。 一般中等身高体重，住院准备手术的病人，体力活动减少，若仅仅起来坐在床边活动，则仅需增加基础代谢的10%左右；若能起床活动，则增加基础代谢的20～25%；若安静卧床发烧的病人，则体温每升高1℃，增加基础代谢的13%：若有明显消瘦的病人，应按其理想体重计算。 术后无并发症，热量需要应略高于术前，约增高10%；若有腹膜炎等并发症时，则需增加20～25%。 （2）碳水化物 是供给热量最经济最有效的物质，并且体内某些组织主要利用糖类作为热量来源，如血红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺髓质，以及为创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热量来源。故糖类的热量应占总热量的60～70%左右。在第二次世界大战中研究观察到正常健康人（70kg体重者）每日摄入糖类少于3780kJ（900kcal），则从膳食中摄入的蛋白质也一起作为燃料消耗掉。故对健康人或外科病人都应摄入充裕的糖类。并且术前若获得充裕的糖类，还有保护肝脏的作用，有利于病人对手术的耐受。术后若获得充裕的糖类，则一方面糖类是最易消化吸收，对术后的消化功能欠佳者尤为适宜；另一方面，如前述，在体内糖类有节省蛋白质的作用，有利于机体转入正氮平衡和康复。 （3）脂肪 较糖类难以消化吸收。但由于脂溶性维生素A、D、E、K等需随脂肪一起才能吸收，并且适量的脂肪可改善食物的风味，故膳食中应含有一定量的脂肪，以占总热量的20～30%为宜。但对肠胃功能不好的外科病人，摄入量应降低。但也应考虑到必需脂肪酸的需要（特别是长时间依靠完全肠外营养的病人）。并且在脂肪的品种上，应选择中链甘油三酯，而不选择长链甘油三酯。因前者较后者易于消化与吸收，可直接进入肝门静脉（无需经乳糜管、淋巴管系统）至肝脏，也易于氧化。 （4）蛋白质：成人蛋白质需要量应占总热量的10～15%，每日约75～80%，外科病人应吃高蛋白膳。每日以150～200g为宜，并应注意蛋白质的质量。 若术前病人早有营养不良，并且血浆白蛋白含量低于3%以下，则尽可能推迟手术1～2周，积极补充蛋白质和营养，改善体质。因为体内并没有所谓储存的蛋白质，体内的蛋白质都存在于一定的结构中（如细胞的组成）和发挥一定的生理功能，如血浆蛋白维持血容量和胶体渗透压，免疫球蛋白、淋巴细胞和网状内皮细胞等保持机体的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏时将影响正常生理。手术病人蛋白质营养不良将有以下几点明显的影响： ①蛋白质缺乏的病人，往往血红蛋白和血浆蛋白含量降低，术前即处于最低的循环血容量，以维持血红蛋白和血浆蛋血接近正常水平。若经受手术和麻醉，由于失血或血液动力学的改变，使有效循环血容量降低，而原已处于最低水平的病人，代偿能力小，轻度变化即可出现低血容量休克。 ②蛋白质缺乏，血浆白蛋白降低，血浆渗透压也随之降低。易出现细胞间水肿，术后易出现切口处水肿，妨碍愈合。若为肠吻合，可因吻合口水肿引起梗阻。 ③免疫功能减退，网状内皮细胞有萎缩现象，抗体的形成也有缺陷，因而易发生感染，感染后，控制也较困难。 ④伤口愈合迟缓。营养良好的病人，术后机体处于负氮平衡期，即开始伤口愈合。而在蛋白质缺乏的病人，愈合推迟。若组织水肿，容易感染，形成长期不愈合的伤口。 ⑤肝功能障碍。肝脏是体内物质代谢最活跃的器官，又是外源性或内源性毒物解毒以及激素灭活的场所。 蛋白质-能量营养不良的病人，由于动用体脂，肝脏易出现脂肪浸润，影响肝脏功能。若经受手术，在麻醉及机体处于高度消耗时，都需要肝脏充分发挥其作用。这样势必加重肝脏功能的障碍和不利于病人对手术的耐受。 所以，蛋白质营养问题对外科病人有特别重要的意义，应充分保证其数量和质量。在术后反应期，应在各种必需氨基酸的基础上特别考虑支链氨基酸的供给，以满足体内糖原异生作用的需要，从而节省肌肉蛋白质的消耗；在伤口愈合和全身康复阶段，应在丰富的优良蛋白质的基础上，考虑到伤口愈合特别需要的含硫氨基酸以及胶原中含量高的各种氨基酸。目前临床上，对于蛋白质的来源，除食物蛋白质外，尚有蛋白水解液，以及注射用氨基酸液，对于消化功能不好或不能进食的病人，可根据情况选择后两者，对于能进食者，仍优先选择前者，因食物是更为可口和价格代廉的蛋白质来源。随着我国食品科学的不断发展，新食品将不断涌现，如提纯并发泡的黄豆蛋白（特别富含赖氨酸并易消化），添加色氨酸的胶原蛋白也可能问市，这些，可根据情况，适当选择。 （5）维生素 维生素与创伤、烧伤及手术后愈合和康复的关系，在第二次世界大战以后才受到重视并进行研究。最初阶段，由于观察指标不全，结论各异。有人仅着眼于血清含量的变化，如对核黄素及抗坏血酸。有人认为疾病时的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人从尿中排出量为指标，观察到创伤后由尿中丢失的多，认为应增加供给量。后来，随着科学的发展，示踪元素应用于生化领域的研究，分析技术精确性的提高以及电子显微镜对细胞和组织超微结构的观察研究，深入阐明了维生素在体内多方面的作用，并从创伤后机体处于应激状态与代谢旺盛。因此，维生素的供应量应有所增加。一般认为，对手术前已有缺乏的病人，术前即应充裕地补充。对于本来营养状况良好的病人，术后，脂溶性维生素的供给无需超过正常需要量太多。水溶性维生素则以2～3倍于正常需要量来供给较为合适。晚近，Pauling提出对维生素日摄入量的指标，不应停留在能在多数人中防止有关缺乏性疾病的摄入量——称为推荐膳食供应量（RDA）。而应以能使多数人维持最佳营养状态，对防病治病最有效的摄入量为指标。认为硫胺素，正常人即应摄入推荐膳食供应量的3倍。抗坏血酸应摄入推荐膳食供应量的50倍。鉴于水溶性维生素的毒性很低以及体内不易储存，目前临床上对外科病人的每日推荐量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黄素5～10mg，尼克酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B[XB]6[/XB]）4mg，叶酸400μg，B[XB]12[/XB]5μg，抗坏血酸500mg以上。 脂溶性维生素，鉴于补给过多易出现毒性作用，并且脂溶性维生素可在肝脏中储存。因此，对于营养状况良好的病人，术后一般的作额外补充。但对骨折病人可考虑或适当补充维生素D。对肝、胆外科病人，有阻塞性黄恒时或肠道手术前用磺胺药或抗生素时，改变肠道菌丛，减少肠道细菌合成维生素D。都应注射维生素K。 （6）无机盐及微量元素创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。除前已述及者外，尚应特别注意钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、长期负氮平衡、胃肠液丢失的病人。若术前即有以上情况，术后康复阶段，由于肌肉中钾与氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作为肌肉蛋白储存时，需要饮食中既富含蛋白质又富含钾。 [b]37.6.2　手术前后的营养支持[/b] 相当数量的外科病人需要仔细地计划其营养方案，正如仔细地研究其手术方案一样。 （1）支持的方式 ①进食：包括流食、半流食、普食及特殊饮食等。 ②管饲：包括鼻饲、胃及空肠造口管饲等。管饲的营养液有混合奶和要素膳等。 ③外周静脉滴注：包括滴注葡萄糖盐水，葡萄糖加等渗氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳剂。 ④完全肠外营养：中心静脉注入高渗葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳剂等全价营养液。 （2）支持的原则 ①尽可能采取采取简单方式并注意安全。病人自己进食是最简单、经济而安全的营养支持方式。若肠胃功能正常，经口摄入的营养素可满足机体的需要。所以，经口营养是首选的方式。管饲及外周静脉滴注，需要消毒及一定的护理。而安全肠胃营养，尤其是中心静脉插管，不但需要操作熟练、经验丰富的医护人中员，并且持续输注，易继发感染。对危重病人，才作此虑。 ②根据具体情况，采用以下适当方式： A.营养中等、能进食的病人 术前：应给以营养丰富的普食，术前12h开始禁食，术前4h禁止饮水（以防麻醉或手术中呕吐而并发吸入性肺炎）。胃肠手术的病人，术前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。 术中：常规外周静脉滴注葡萄糖盐水。 术后：当肠蠕动恢复即可进食（一腹术后第二天，腹部手术者约再延迟一天），从流食开始，改半流，约第3～4天，可改为普食。肝胆手术者，应给低脂饮食。大肠及肛门手术者，应给无渣或少渣饮食，以减少排便和刺激。口腔或喉部手术初期，可用冷流食。 B.营养不良，消化功能不好的病人：为了缩短术前准备阶段，除进食易于消化与吸收的食物外，在有条件的医院，可口服要素膳或辅以外周静注氨基酸、脂肪乳剂。 C.神志昏迷或吞咽困难不能进食的病人：不论术前术后，都应考虑鼻胃管饲，或同时外周静脉滴注。 D.食道、胃、小肠手术的病人，术前若已考虑术后需要较长时间管饲时，可手术中留置胃瘘管或空肠瘘管，需要留置胃或肠瘘管的需要减少。 E.急性胰腺炎病人，应禁食，由外周静脉滴注。 F.食管癌切除术后吻合口瘘、胃大部切除后、十二指肠瘘以及胃这人肠吻合瘘的病人，可采用外周静脉滴注或要素饮食管饲，以减少刺激消化液的分泌，利于愈合。 G.身体本已极度虚弱，又缺乏食欲，但又急需丰富的营养支持的病人；或接受化疗、放疗的肿瘤病人，手术后第4～5天可考虑完全肠外营养。或采用要素膳口服或管饲，也能起到良好的作用。