32.5　感染和外伤病人的营养治疗原则

感染和外伤的病人由于食欲差、恶心和呕吐使其进食量减少，加上消化和吸收功能受到干扰使这些病人面临饥饿或半饥饿状态。由于发热、分解代谢加速，进一步消耗体内的贮存，这些病人体内氮的排出比正常禁食者多（禁食的人的代谢率低于正常人）。随着病情的恢复，代谢率和肌肉分解减慢，在临床上恢复正常后恢复氮平衡。代谢率和氮平衡的变化与感染的微生物的种类、严重程度、并发症、影响的主要器官（如肠、肾、神经系统）的不同有关。 从大量的人体观察和动物实验表明，当膳食中的热量未达到总热能需要量的一定比例以前，虽然膳食中含有适量的蛋白质仍不能维持氮平衡。正常成人每日热量的摄入如低于3780kJ（900kcal），则膳食中的蛋白质就被利用作为能量的来源。这时如增加热量摄入量就可以改善氮平衡。在任一热量水平时增加蛋白质也可以改善氮平衡。实验表明给术后病人补充足够的热量和蛋白质可以使他们维持氮平衡。 在感染和外伤时由于创伤和体细胞的分解代谢增加，造成对溶质排泄的负荷过重，因此需要维持一定的尿量。在肾功能正常情况下，每天至少需要排尿1200～1500ml。根据患者是否伴有发热、大量出汗、腹泻和呕吐，除膳食外每天至少供水1500ml，还要考虑电解质的补充。 虽然关于感染和外伤病人对维生素的实际需要量还不太清楚，病人的血清中的抗坏血酸和某些维生素B的水平显著低于正常，需要补充大量的维生素才能恢复正常水平，表明这些维生素的代谢异常，但这并不表明是生化上的缺乏现象。在营养不良的基础上发生感染常导致营养缺乏病的症状出现，这就是为什么许多临床医生给感染和外伤患者的大剂量抗坏血酸、维生素B及其他维生素的原因。Beisel(1972)按供给量标准给受感染的志愿受试者以各种维生素，其血清中的维生素A、抗坏血酸、叶酸或维生素B[XB]12[/XB]的水平及其尿中的硫胺素、吡哆醇或尼克酸的排泄量都正常。 由于一般不能及时掌握患者的血及尿中的维生素的营养状况，现在一般认为对维生素A及其他脂溶性维生素采用或接近采用供给量标准，而对水溶性维生素采用双倍供给量。如果能证明这些病人原来对某些维生素吸收不良，可以增加用量。在补充维生素时应注意其成分中是否包括了各种必需的维生素，其比例是否平衡。 关于微量元素的作用逐渐引起人们的重视。能够经口进食的病人一般不致发生微量元素的缺乏，但用完全胃肠外营养的病人应考虑必需微量元素的补充。由于补充铁有促进微生物繁殖的危险，因此对伴有严重贫血的患者以办理红细胞或全血为好。 综上所述，在感染和外伤病人的膳食中，热量和蛋白质的含量应略高于正常水平。以易于消化、吸收的流食或半流食为宜，如含有牛奶、鸡蛋、瘦肉末等优质蛋白质。最好有新鲜蔬菜和水果；应避免大量脂肪，以免影响食欲。要补充足够水分，每天至少1500ml。维生素的补充要适量和平衡。由于食欲差或消化道的障碍而使进食量减少时，也可以采用管饲或完全胃肠外营养以维持正常的营养、减少病死率与加速全愈过程。