29.8　透析疗法

透析疗法是根据半透膜的“膜平衡”原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换，从而达到治疗的目的。 [b]29.8.1　血液透析及其饮食[/b] 血液透析又称人工肾。Abel等于1913年进行运动实验，1942年Kolff及Berk开始用于临床，直到1950年才广泛应用于急性肾功能衰竭，1960年以后使用于治疗慢性肾功能衰竭病人。现血液透析技术已日臻完善，国内许多医院已开展应用，目前使用透析器有平板型、盘管型，临床上大多采用中空纤维透型析器。 血液透析器是利用透析膜二侧血液和透析液内溶质的浓度差进行扩散交换，使患者血液中的代谢产物及其他尿毒物质通过透析膜进入透析液而被排出体外，同时利用膜二侧的压力差移除水分。急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、药物中毒等都可借助人工肾治疗。 饮食治疗:应用血液透析使病人病情得到改善，但要丢失某些营养素，如水溶性维生素、氨基酸等，因此在饮食治疗上应考虑以下几点。 （1）通过透析后症状改善，患者食欲增加，血尿素氮下降，因此可进食正常饮食，此时给予的蛋白质及热量可较正常略高以补足尿毒症时蛋白质及热量供应的不足，可根据病人营养情况及血浆蛋白浓度，肌肉萎缩程度决定进食量。 （2）氨基酸及多肽类物质可通过透析膜丢失，每次透析可丧失2～3.5g蛋白质。Giordano报道每小时透析可丧失氨基酸3g。因此饮食中蛋白质应适当增加，否则将引起或加重低蛋白血症，落营养不良及浮肿等。Schaeffer等曾报道透析病人进食蛋白质0.97g·kg[SB]-1[/SB]尚有蛋白质营养不良发现。为维持氮平衡，透析病人每日应供给蛋白质1.0g·kg[SB]-1[/SB]或略为超过1.0g以上。在饮食中可供给牛奶500ml左右，鸡蛋2只，并结合病人口味适当加食其他鱼、肉等动物蛋白。 （3）给予少油低胆固醇饮食，以免或加重动脉硬化。透析者常有高脂血症，因此应适当控制饮食中脂肪及胆固醇量。 （4）患者贫血程度在透析后可随全身各系统代谢的好转而改善，但慢性血透每年失血量在2.5～4.6L，因此饮食中还应补充富含铁质及维生素C的食物。 （5）透析病人胃、十二指肠溃疡发生率较高，在饮食中除增加优质蛋白提高营养外，还需注意给予软饭菜，以减少对胃肠道的机械性刺激。如溃疡合并出血，必要时可短期禁食，以后可按出血好转的程度，分别给以牛奶饮食、流质、少渣半流质、少渣软饭菜等逐步过渡到正常饮食。 （6）饮食中应注意钙、磷钠、钾等无机盐的调节，必要时可辅以药物，如一般血磷常增高，适量用氢氧化铝降低磷的吸收。 （7）通过透析有大理水溶性维生素丢失，应给予补充足量的维生素B族及C。 （8）根据血压、心血管情况及水肿程度给予少盐、无盐或低钠饮食。 （9）控制进水量，包括严格记录进食食物的含水量。血透一次除水一般为2.5kg。一般每周透析2～3次，因此若病人每日进水过多（如以米饭、稀粥为主食时）易产生浮肿，并另剧心血管负担。 [b]29.8.2　腹膜透析及其饮食[/b] Ganter在1923年首先采用腹膜透析治疗尿毒症，但限于当时条件，到50年代才广泛地应用于临床急救，近年来腹膜透析才应用于急慢性肾功能衰竭。其原理是以配制的电解质和葡萄糖组成的透析液输入腹腔，在腹膜两边的物质按其浓度梯度相互扩散，使体内积累的代谢产物通过透析液而排出，但要移除水分，透析液必需高渗，因此透析液中葡萄糖浓度较高。腹膜透析的适应症基本上同血液透析。 饮食治疗:腹膜透析的饮食治疗可按血液透析原则，一般一个透析日的透析过程中蛋白质丧失平均为1g·L[SB]-1[/SB]，若进行连续卧床透析每日丧失蛋白质约10g左右，若有腹腔感染或透析液中葡萄糖浓度提高，则蛋白质丢失更多，可达10～30g·d[SB]-1[/SB]，在漏出的蛋白中，主要是白蛋白和免疫球蛋白，并有氨基酸的丧失，因此需供给足量的蛋白质，每日供给蛋白质1.2～1.4g·kg[SB]-1[/SB]。此外对糖尿病性肾病患者，除在透析液中加胰岛素预防血糖过高外，尚要按糖尿病饮食原则处理。