27.1　营养性肝脏疾病的原因

[b]27.1.1　营养不良[/b] 营养缺乏虽不是肝脏损害的原发性病因，但它可为中毒性和感染性物质侵袭肝脏创造条件。毒物在肝脏代谢的重要酶类——肝微粒体混合功能氧化酶（简称MFO）及细胞色素P[XB]450[/XB]可受营养因素的影响。如缺乏必需脂肪酸、蛋白质量少质差、葡萄糖不足以及缺乏维生素（E、B、C）和钙、镁、锌等，都可以通过不同途径，抑制MFO的活性及降低P[XB]450[/XB]水平，增强毒物在体内的毒性。如缺乏蛋白质可引起肝细胞发生不同程度的损害。轻度缺乏肝细胞中蛋白质及核蛋白减少，肝细胞成分重新分配，肝内线粒体等有形成分减少，肝中酶活力降低，造成代谢紊乱，严重缺乏可致肝坏死。在蛋白质缺乏的人群中病毒性肝炎的发病率高。恶性营养不良儿童的重要病变之一是肝脏脂肪变性。儿童时期营养不良可损害肝脏，，成年后对肝毒物更为敏感，易患肝病。实验动物因缺乏趋脂（抗脂肪肝）物质（蛋氨酸、肝碱等）而发生脂肪肝。缺乏胱氨酸、维生素E和硒可引起弥散性肝细胞坏死。这种营养性损伤与人类急性黄色肝萎缩、大块性肝坏死相类似。缺乏蛋白质和B族维生素可引起肝坏死、脂肪性变、纤维化最后恶变成肝癌。绝食或长期饥饿可使肝脏缩小、肝细胞内脂褐质增加、肝糖原消失、肝细胞内谷胱甘肽减少、肝细胞脂肪变性有利于毒物在肝内蓄积而加剧毒性。这都表明营养缺乏可加重肝细胞损害，影响肝脏的结构和功能，导致肝脏病变恶化或迁延不愈。 另一方面，由于营养过度、热能入超、导致肥胖而诱发脂肪肝的病例并不少见。一般经过控制热能摄入，使患者减轻体重，其肝脏功能亦随之恢复正常。此外，营养不平衡亦可影响肝脏。如静脉营养液配比不当:碳水化物过高、蛋白质不足，可使患者肝脏肿大、肝脏功能发生某些改变（门冬氨酸转氨酶和碱性磷酸酶活性增高），通过高速糖氮比值，病人肝脏功能即可恢复正常。其它如长期服用尼克酰胺或大量维生素A引起的慢性中毒都可损害肝脏。 [b]27.1.2　乙醇（酒精）中毒[/b] 长期或间断性大量饮酒可引起乙醇性肝损伤，包括乙醇性肝炎、乙醇性脂肪肝，少数可发展为肝硬化。这三种情况可以单独或以联合形式存在。饮酒量越大，持续饮用时间越长，其后果也越严重。妊娠妇女嗜酒，乙醇可通过母体胎盘影响胎儿造成胎儿乙醇综合征（Fetal alcohol syndrome,FAS）。急性乙醇中毒所引起的急性肝损伤，使肝细胞严重变性和坏死，引起急性肝功能衰竭，多因消化道出血，诱发肝昏迷而死亡。 乙醇在肝中被氧化为乙醛，继而在乙醛脱氢酶的催化下，迅速脱氢转化为乙酸，最后生成二氧化碳和水放出能量。长期饮酒迫使肝细胞的乙醇代谢亢进，正常酶系统功能遭到破坏，肝中NADH增多，NADH/NAD比值增大。乙醛浓度上升，线粒体的呼吸机能与氧化反应受到抑制，乙醛代谢率降低。乙醇直接毒害肝细胞。影响其结构及功能。引起代谢紊乱，不能利用或无力贮存营养物质。随病程进展，肝内营养物质耗竭，遂出现各种营养缺乏症状和体征。在饮食质量差，营养不良的嗜酒者中发生维生素缺乏症比其它人群更为普遍。 [b]27.1.3　饮食因素（含有向肝性毒物）[/b] （1）霉菌毒素污染的食物 许多霉菌毒素对肝脏有剧毒，不但本身可诱发肝癌，而且它们还是一种免疫抑制剂或促进其它毒物的致（突）变作用。如黄曲霉毒素可阻止胸腺嘧啶核苷与DNA结合，抑制RNA聚合酶影响蛋白质合成。除造成肝脏损伤，肝细胞脂肪变性、坏死、硬变，胆管增生进而发生肝癌外，还可引起机体免疫水平下降，从而有利于乙醋埒炎病毒的持续感染、演化和癌变。 其它如从粮食中分离出的岛青霉毒素、杂色曲霉等毒素的代谢物，都对肝脏有剧毒。 （2）化学物质污染的食物亚硝胺有很强的致癌作用。它在自然界分布很少。仅在烟草、谷类、洒精中含有微量。烟熏的鱼和肉中含有少量。但亚硝酸盐和促胺在自然界广泛存在，并可在胃中合成致癌的亚硝胺。肝癌高发区水土中普遍含有较多的硝酸盐和亚硝酸盐。当地居民常吃的咸鱼、咸菜中可检出亚硝胺。在被有机氯农药严重污染或过量施用硝酸盐肥料的土壤中生长的农作物可积蓄大量硝酸盐或亚硝酸盐。某些细菌有促使硝酸盐还原为亚硝酸盐的作用。食物发霉后，仲胺、亚硝酸盐和硝酸盐的含量均很高。 （3）误食有毒的食物误食毒蕈（瓢蕈、白毒伞蕈等）可引起致命性肝脏损害。中毒者早期呈胃肠炎症状，出现黄疸、脂肪肝，短时间便进入肝肾衰竭、中枢神经系统和心肺等脏器的损害。病情凶险，死亡率甚高。 其它如木薯淀粉（苏铁苷）、千里光生物碱等植物毒素也可引起肝脏损害。 （4）污水我国学者发现不洁饮水与肝癌发病有关。生长于污水中的贻贝及牡蛎，食前加工处理不当，食之亦可损害肝脏。 [b]27.1.4　遗传缺陷引起的代谢异常[/b] 这类代谢性肝病包括由于先天性碳水化物代谢障碍引起的果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原积累症（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型），先天性脂质代谢障碍引起的Wolman病、胆固醇酯积存病，由于先天性蛋白质障碍引起的酷氨酸血症，胆汁酸代谢障碍引起的Byler病（肝脾肿大、吐泻、发育不良、对称性肾上腺钙化、贫血、许多器官有甘油三酯和胆固醇酯沉积），Zellweger综合征，以及由于铜和铁等先天性代谢障碍所致的肝豆状核变性和血色病等等。证明遗传易感性也决定着个体易于发生某些肝病。虽然对其发病机理尚未彻底弄清，有的还缺乏特效的治疗药物。不过有些代谢性肝病，如能早期发现并已确诊，及时采取相应的营养治疗措施，终生限食或免食某些食物，对控制或缓解病情，延迟其发展恶化是有益的（表27-1）。 表27－1　先天性遗传缺陷所引起的一些代谢性肝病及其饮食治疗措施

遗传缺陷	缺乏的酶	临床表现	饮食治疗
一、碳水化物代谢异常 1.先天性果糖不耐受症	果糖，磷酸醛缩酶	肝肿大、呕吐、黄疸、低血糖、血尿酸及SGOT升高、肾功能不良	免果糖蔗糖膳食
2.半乳糖血症	半乳糖1-磷酸尿苷酰转移酶	肝肿大硬化、肝功异常、呕吐、黄疸、智力发育障碍、低血糖、白内障	免乳糖膳食
3.糖原积累症Ⅰ型	葡糖-6-磷酸（酯）酶	肝肿大、发育不良、低血糖、高血脂、血中尿酸酸中毒	高蛋白膳食、夜间鼻饲防止发生低血糖
4.糖原积累症Ⅲ型	淀粉-1，4-糖苷酶	肝肿大、发育不良、肌无力、低血糖、高血脂	高蛋白膳食少食多餐
5.糖原积累症Ⅳ型	α-1，4淀粉糖苷转移酶	肝脾肿大、吐泻、肝功异常、酸中毒	高蛋白饮食少食多餐
二、蛋白质代谢异常先天性酪氨酸血症	延胡索酸酶	肝脾肿大、发育不良、黄疸、佝偻病、肝功异常、肾功能不良	低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食