26.5　消化性溃疡

[b]26.5.1　病因学[/b] 消化性溃疡是国内外的常见病，其发病率与地区、种族、生活环境、精神因素都有密切关系。因内报道十二指肠溃疡比胃溃疡多。胃溃疡和十二指肠溃疡是否出于同一病因，至今尚不清楚，不过消化道溃疡在以下三点是一致的:①胃酸和胃液，一般高于正常人；②胃粘膜对抗胃酸和胃液的作用减弱；③消化道溃疡病人与无溃疡病人相比，有高度的精神紧张和高度的焦虑心情。三个因素单有一项时不会发生溃疡病，第三个因素也很重要，但往往被人忽视。 国内报道溃疡病与十二指肠溃疡病的发病机理有所不同。十二指肠主要由于胃液自身消化而形成溃疡，而胃溃疡大多在胃的慢性炎症的基础上发生。所以，在病理生理及临床表现上不完全一致。十二指肠溃疡的发病率比胃溃疡多，约为2.0～5.6:1。 [b]26.5.2　胃溃疡[/b] 正常的胃粘膜不会发生溃疡。胃溃疡一身受发生在慢性胃炎经久不愈时，有人认为当幽门括约肌功能紊乱时，引起胃排空延缓或胆汁反流入胃，造成胃酸分泌增多，胃液中盐酸超过一定酸碱度（pH＜4），胃粘膜的蛋白质受到胃蛋白酶的水解，形成溃疡。胃溃疡多发生于小弯和幽门部，后壁较前壁常见，且溃疡发生的部位不同，出现的症状也不一。胃窦部溃疡者多伴有高酸与幽门功能失调，患者明显胃痛、反酸、烧心，因胃排空慢而出现胀满，食欲减退等症状。 [b]26.5.3　十二指肠溃疡[/b] 十二指肠溃疡是指胃酸和胃蛋白酶接触的十二指肠粘膜发生的溃疡，常出现在幽门的数厘米范围内，约有90%发生在球部，它是一种慢性和反复发作的疾病。主要由于迷走神经功能亢进，胃泌素与壁细胞增多，出现胃酸分泌增高，以致形成十二指肠溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡疼痛的规律截然不同，前者出现的规律是“进食、舒适、痛、舒适”，就是进餐后约0.5～1.5h，病人感到很舒适，接着上腹部疼痛发作，直到胃完全排空后，又觉舒适。后者的疼痛规律是:“进食、舒适、痛”，一餐后有1.5～4h不痛，然后发生上腹痛，直到下次进餐后才缓解。这些疼痛是溃疡病的一般规律，有小部分病人无上腹部病史，在大出血和急性穿乳时才确诊。 [b]26.5.4　消化性溃疡的饮食治疗原则[/b] 对溃疡病的药物治疗主要是中和胃酸，保护溃疡面，使之不继续受到损害，调节胃的运动功能。在饮食治疗方面有各种不同的溃疡病的饮食方案，从应用牛乳治疗、少量多餐及温和食谱，至今仍有争论，无统一的看法。 （1）对应用牛乳治疗的看法 在1915年Sippy制订了“Sippy膳”，每小时给活动期的溃疡病人用100ml牛乳，每天12次，中和胃酸。这种食谱，至今还不时应用。不过近年有人发现这种膳食有刺激胃酸分泌的作用。他们分别给5名溃疡病病人和5名正常人饮全脂乳、低脂乳。发现食乳后，病人胃酸明显升高。有些胃溃疡病学专著认为牛乳对溃疡病人治疗无大利益。但有些医院还把牛乳当做溃疡病的一个辅助治疗。有人研究了几个牛乳场的商品牛乳，证明牛乳中前列腺素E2的浓度较高，它有防止溃疡形成与促进溃疡愈合的作用，而且牛乳又是液体，应为溃疡病人的一种良好治疗剂。 （2）对少量多餐的温和食谱（bland diet）的看法根据印度对溃疡病流行病学的调查，似乎吃玉米、杂糖、豆类等粗糖比白米好，吃白米反而更易患溃疡病，推测可能与粗粮需要细嚼而增加唾液的分泌有关，唾液中的碳酸氢盐可中和部分胃酸，因此具有防护作用。但有人对世界各地300多所医院调查，有3/4医院经常采用不刺激胃分泌的温和饮食，根据病情需要，逐步过渡到普通饮食。多数医院主张进餐次数以每日6次以上最好，但有500所医院认为有规律的3餐有助于溃疡愈合，其效力不比多餐差。 溃疡病是一种慢性病，在病因学上讲精神因素是一个重要因素，合理的营养不仅可改善全身状况，而对大脑皮层功能的恢复亦有良好的效果。因此，溃疡病在综合治疗中，饮食是一个很重要的环节。 胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状有所不同，但饮食治疗的原则是相同的，其最终的目的是促进溃疡愈合和防止溃疡的复发。凡无并发症的溃疡病，可采取下列饮食治疗原则：①食物须易消化，有足够的热量和丰富的蛋白质和维生素。它们能帮助修复受损伤的组织和促进溃疡面的愈合作用；②免除能发生化学性和物理性刺激过强的食物，如促进胃酸分泌的浓缩肉汁、肉汤、浓茶、浓咖啡、烈性酒、粗粮、韭菜、芹菜、豆芽及过甜、过咸、过酸、过辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性溃疡病的初期，可用牛乳治疗，逐渐过渡到增加浓米汤、豆浆、蛋羹及发酵的主食。食谱因人而异，有些人对某些食物于食后感到舒适，但对这些食物有过敏反应的人则不应采用；④烹调方法宜以蒸、煮、炖、烩为主。熏炸、腌、拌的食物不易消化，在胃内停留时间较长，增加胃肠负担；⑤饱食会使胃窦膨胀，引起胃酸分泌。进食应定时定量、少量多餐，可减少胃的负担，又可使胃中常有适量的食物以中和胃酸，减少对溃疡面的不良刺激。吃饭时要细嚼慢咽，保持思想松弛。当溃疡病人出现并发症时，饮食应随病情而变更。 如病灶出血，出血量达5ml以上时，即可出现大便潜血阳性；出血量在60ml以上时即出现柏油便，伴有腹痛、腹胀、心慌、出汗、头晕等，此时应禁食。止血后24h给予少量冷流。因禁食并不意味着使胃部休息，少量流质可中和胃酸。食物要少，温度要低，如给冷牛乳，每小时100ml。待病情稳定，逐渐增加米汤、豆浆、蛋羹。牛乳则作为一种辅助的治疗饮食，再过渡到少渣半流、半流和软饭。 溃疡病食谱举例： 早餐:米油汤（粥油）、酱豆腐。 加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。 午餐:嫩蛋羹、蒸馒头片。 加餐:牛乳、面包涂黄油。 晚餐:小米浓汤、煮嫩蛋。 加餐:牛奶、黄油饼干。 溃疡病全愈期食谱举例： 早餐:小米粥、煮蛋、馒头片、酱豆腐。 加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。 午餐:软饭、白切肉、烩豆腐、菠菜汤。 加餐:牛乳蒸蛋羹。 晚餐:菜水煮挂面、卤肝（卤鸡、卤肉）。 加餐:麦乳精、饼干。 [b]26.5.5　胃切除后的并发症[/b] 当溃疡病症状顽固，不能缓解，产生各种并发症，无法内科治疗，则须外科手术。胃切除后由于解剖结构及生理机能的改变，胃容量大为减少，储藏、消化、分泌、吸收均受到影响。某些病人在早期会出现胃排空障碍，吻合口梗阻和十二指肠残端瘘等症状。有些远期并发症与饮食有密切关系，如倾倒综合征、小胃综合征和营养障碍等分述如下: （1）倾倒综合征正常人由于幽门的控制，胃内食糜能适量与适时地向小肠输送。胃切除后，由于没有幽门的控制，胃内食物突然倾入十二指肠和空肠，引起一系列的症状，即倾倒综合征。一般都在饭后不久发作，持续时间长短与食物的性质和容量有关，特别是进食大量甜食更易发生。发生机理目前尚未充分了解，有人认为肠腔过分膨胀，残胃受机械性的牵拉而引起。也有人认为术后胃变小，食物的排空时间较快，进入肠腔太快，肠腔功能不能适应。高渗食糜引起肠粘膜分泌大量肠液，经酶水解后，渗透压增加，细胞外液移入空肠内，以维持肠腔内容物与血浆间的等渗，因此血容量减少，周围血管扩张，血压降低，引起心率快，心肌缺血，中枢器官缺氧等一系列症状。 （2）低血糖综合征食物迅速进入空肠，葡萄糖吸收增加，体内尚没有足够胰岛素产生，使葡萄糖不能及时贮存于肝内，所以进食不久，血糖即过度增高，刺激产生过多的胰岛素，继而发生血糖过低。血糖低又刺激肾上腺素大量分泌，产生一系列症状，即低血糖综合征。一般都在饭后1～3h发作，病人极度无力、头晕、颤抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍进食物，症状即可缓解。 （3）体重的损失食物在胃内不能充分搅拌和与消化液混合，同时消化液分泌减少，残胃食物进入肠腔太快，引起肠蠕动过速，消化与吸收机能减退，大便次数多，粪内含有未消化的脂肪和肌肉纤维。有时也由于胃切后容积减少，稍进食物，即有饱满感，或由于病人餐后伴有其它合并症，对包含有厌感和惧怕心理，不敢多食，使总热量摄入不够，以致术后病人体重不增甚至下降。 （4）贫血正常情况下，铁盐在胃内为盐酸所溶解，然后在小肠上部吸收。胃切后，胃酸减少，小肠上部蠕动加快，含铁食物绕过十二指肠。因为铁主要是在十二指肠吸收，由于铁吸收减少而引起贫血。 一般医生、营养师和病人家属等都比较熟悉溃疡病膳食的特点，单纯考虑选用易于消化的牛乳及其制品，忽略了胃切除后的消化与吸收特点，甚至为了增加体重而采用较多的甜食，如麦乳精、可可、巧克力、牛乳饮料。他们确信这些饮料营养丰富。应是术后的主要食品，甚至在食后发现有不同程度的症状，也不愿放弃。这样，不按营养治疗原则，往往适得其反。所以，合理的饮食制度和正确的进餐方式，对预防胃切除病人的各种并发症的发生有很重要的意义。 [b]26.5.6　胃切除后的饮食治疗原则[/b] （1）少量多餐 术后宜少量多餐，每日进餐6餐，使胃不空不胀，除个别情况外，尽可能按照供给的餐次与数量，定时定量食用。实践证明少吃多餐不仅有能控制消化和吸收，而且还可增加总热量的摄入，预防体重减轻。少吃多餐，由于每次食物限量，不致会引起肠腔过分膨胀，牵引残胃产生一系列血管收缩症状。限制食物及糖类摄入，亦不致会使血容量增加产生很大的改变。 （2）干稀分食进餐时不用汤与饮料，因流质饮料通过胃肠太快，容易将干的食物连同液体一起进入小肠。如用饮料，须在餐前或餐后30～45min时饮用，饭后平卧或采用平卧位进餐法，使空肠内容物回流到残胃，减少空肠过分膨胀，又可使食物在胃中停留时间长些，通过小肠慢此，促使食物进一步消化与吸收。 （3）限制糖量胃术后初期，由于过多的糖分在肠内可引起肠液的大量分泌，使血容量急剧改变而产生一系列临床症状。所以，每餐糖类食物应适当限制，最好将单糖、双糖与多糖食物混食，延长吸收时间，防止“倾倒综合征”的发生。 （4）扩大“温和膳食”的范围在胃切术后恢复期中，有些体重不增加，甚至下降，主要原因是病人有惧怕心理，不敢多食。因此，营养素摄入量不够，不能恢复到术前标准。首先要耐心同病人交流，使他们逐步扩大他们的“温和膳食”的范围，敢于吃过去不改吃的食物，如油炸食等，然后逐步地吃正常人的饮食。 胃术后过渡饮食食谱举例： 例一: 早餐:米汤冲蛋、过渡到米粥、酱豆腐。 加餐:豆浆冲蛋、过渡到豆腐脑甩果（鸡蛋）。 午餐:鸡汤冲蛋、过渡到鸡汤面片甩果。 加餐:过箩菜汤、过渡到菜泥羹。 晚餐:蒸嫩蛋、过渡到蛋花粥、肉松。 加餐:浓米汤、过渡到牛肉汤。 例二: 早餐:米粥、煮蛋、饼干。 加餐:蒸蛋羹、饼干。 午餐:馄饨、松花蛋。 加餐:牛乳、面包。 晚餐:小米粥、鸡蛋饼、肉松。 加餐:肉丝青菜、细面条汤。 例三: 早餐:米粥、煎鸡蛋、丰糕、酱豆腐。 加餐:冲鸡蛋、咸饼干夹肉松。 午餐软米饭、蒸鱼、豆腐羹。 加餐:牛乳、面包干。 晚餐:小米粥、肉包子。 加餐:麦乳精、饼干。