18.4　诊断

[b]18.4.1　临床诊断[/b] 诊断以临床表现与缺锌的实验室检查为依据，临床上，虽然 Prasad 首先报道的伊朗儿童的症状可能有其他发病因素，但因锌治疗有显效，故仍多以生殖腺功能低下性侏儒症作为慢性缺锌的代表。其表现为生长障碍，生殖系统发育迟缓，味觉欠缺，精神萎靡，厌食，皮肤干燥而色素不足。如前所述，其他条件下的慢性缺锌还可致异食癖、伤口愈合不良、秃发等。 急性缺锌的表现为厌食，嗅觉及味觉不灵或紊乱，精神异常，共济失调。 肠病性肢端皮炎典型者起病于幼婴期，症状包括腹泻、皮疹（肛周，肢端伸面）、反复感染和行为障碍，有时伴精神萎靡及震颤等。凡有以上综合征者可作临床诊断。 有人认为味觉欠缺及异食癖是诊断的重要线索；其他表现多是非特异性的。但最重要的是：在临床实践中勿忘缺锌的可能性，尤其在缺锌的条件下（为儿童蛋白质-能量营养不良、成人嗜酒，以及患与缺锌有关的疾病和使用增加锌排泄的药物及食物时）。 [b]18.4.2　诊断缺锌的实验室指标[/b] （1）血清或血浆锌 用近代技术如中子活化分析（neutron activation analysis）、原子吸收分光光度法及质子诱导射线（proton induced x-ray emission或质子活化分析），可准确地测出μg量的微量元素，大大促进锌的研究和利于缺锌状态的诊断。测血锌要求严格的预处理，以避免溶血及外界污染，还需要有正常标准以资比较。我们的实验室以60%正丁醇5倍稀释测正常人血清锌值，结果如下（如18-2）。 我们根据测得值的常态分布定年龄均值减1.29标准差为各该龄低限，这样老年人的“正常”低限显然低于其他年龄低限。老年人的血锌低于1.07μmol·L-1 时补锌是否有益？手头文献未见讨论。Vir和Love认为老年人血锌低与血浆白蛋白低相关。 表18-2 健康人血锌值（μmol·L[SB]-1[/SB]）

年龄	例数	均数±D	低限	年龄	例数	均数±	低限
初生	30	14±3.31	9.83	12岁	184	13.47±2.08	10.80
1月	156	13.21±1.40	11.40	20岁	181	13.54±2.11	10.80
2月	217	13.47±2.27	11.63	60～93	116	10.49±1.92	9.01
6月	151	14.46±2.03	12.3

(注:血清锌一般比血浆锌高5～15%) 低血锌有助于缺锌病的诊断,但有例外。Garvetts和Molokhia治疗过一个AE病人，血锌及发锌都高，而锌治疗见效，Molokhia和Portnoy的另一个类似病人则血锌正常，发锌特低（32.8μg·g[SB]-1[/SB]）用锌治疗5天后，手指肿痛及皮疹开始好转，3月后营养不良的指甲恢复正常，可见血锌不低，并不能排除缺锌状态。Strain等提出铜锌比值升高，并于锌治疗后降至正常为诊断AE的有用指标，他们实验室的铜、锌正常值分别为100±0和125±1.8μg·g-[SB]1[/SB]，铜锌正常比值0.82，一例6个月AE患儿的比值为4，此有参考价值。 低血锌也不绝对反映机体缺锌。首先，血锌的60%与白蛋白松散地结合，它在血中浓度取决于血中白蛋白浓度及其对锌的亲合力。更重要的是感染及炎症可出现降血锌作用。实验动物感染发热及在炎性疾病时，以及动物体外实验都证明，吞噬中的白细胞释放一种与内源性热原（pyrogen）相似或一致的物质，称为白细胞内源性诱介物（leukocyteendogenous mediator ,LEM）。它作用于肝细胞膜，促进肝细胞储留锌及铁；又加速肝细胞核及核糖核蛋白体RNA的合成，从而促进粗内质网合成各种反应物蛋白和参与锌酶的产生，如碱性磷酸酶（此酶可能有防御作用）。亦有人提出感染时，肝细胞是在LEN作用下合成锌-硫因而增加其从血流中提取锌的。总之，在这种情况下，低血锌是感染及炎症的结果，发生很快，而不是原因。因此，在急性疾病时，血锌可能不代表通常的情况，更不反映全身的锌营养状态。 （2）发锌 头发是容易取得的组织，发锌在一定程度上可反映一个人的锌营养状态。正常人发锌值择要摘录于下表。 表18-3 正常人发锌值

地区或国家	对象	发锌（μg·g-[SB]1[/SB]）	作者
上海	男	219.7±75.9(SD)	吴裕炘等
	女	206.0±41.6(SD)
黑龙江富裕县	男	204±70(SD)	周葆初等
	女	201±47(SD)
香港	成人	208±54(SD)	以下摘录自Molokhia and portnoy
泰国	婴儿	202±26(SE)
	儿童 男	163±22(SE)
	女	172±12(SE)
英格兰	成人	172.5±18.2(SD)
美国丹佛	新生儿	174±8(SE)

低发锌与体内缺锌的关系，在一些临床报道中，得到肯定。例如镰状细胞性贫血、脂肪泻、节段性回肠炎、糖尿病、AE患者发锌都低，不过也有保留的意见；Mcbean等调查的结果表明6～11岁儿童血浆及头发锌浓度没有相关。Vir等称老年人及孕妇发锌相对地高于血浆锌。Gibson和Dewolfe指出发锌测定与新生儿锌营养状态相关性差。蛋白质-能量营养不良者头发长度增加速率比锌进入组织减低更甚。6个月以下婴儿头发可能有一部分是出生前长出者；这些情况下，发锌值可能会引出不正确的判断。 发锌测定还受外来因素影响，头发上污染着锌，若不预先处理则测出值偏高。但一些洁净剂却可洗除发发内的锌，这是技术上需要注意的。有人指出可能由于污染之故，离头皮愈远的头发部分，其含锌量愈高，但吴裕炘等认为头发根段、中段及顶端的含量没有差异（P＞0.05）。 Solomons认为随着技术的发展，发段不同及头发因生长速率变化带来的一些误差是有可能避免的。这样，使头发作为评价锌营养水平的活体组织有了较好的前景。 （3）味觉试验 Burch和Sullivan认为在缺锌诊断的疑问时，可利用味觉试验和维生素A醇结合蛋白测定作为补允工具。我们试验了营养不良缺锌小儿（5 1/2～6岁）和健康小儿（57/12～9 3/12岁）的味觉敏锐度，几种溶液浓度及味觉分级如表18-4所示。结果低锌组儿童几种基味觉减低者9人中有3～5人，锌治疗55天、血锌恢复正常水平时，味觉都明显提高，与健康儿童比较，除苦味外，均无显著差异。 表18-4 味觉试验的溶液及浓度（mmol·L[SB]-1[/SB]）

溶液	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
蔗糖(甜)	1000	800	500	300	150	90	60	30	12	6
盐酸(酸)	500	300	150	60	30	15	6	3	0.8	0.5
尿素(苦)	5000	2000	1000	800	500	300	150	120	90	60

(4)唾液锌 与味觉有关的是唾液锌的测定，Henkin等注意到嗅觉不敏的人腮腺唾液含锌均低于每ml10ng，认为此浓度指示锌的缺乏。他们认为味觉敏锐度与唾液存在的相关是肯定了的，Yugor和Sickles报道了青春期女孩分别在代谢研究和营养调查中的唾液分析结果，根据对象的意愿，采用去离子蒸馏水漱口后，吐出的混合唾液。代谢研究的结果表明，唾液离心后上清液中锌含量，每日摄入11.5mg锌的儿童显著地低于摄入14.7mg者，提示此测定用作边缘性锌营养不足是敏感的指标，但从总体看与血清锌值之间没有显著相关。营养调查的儿童全唾液和上清液含锌量分别为173和30.5ng·ml[SB]-1[/SB]，二者含锌及含蛋白质量有显著相关。唾液分析结果与发锌也无显著相关。 该文作者在讨论中指出唾液含锌量可受膳食、唾液分泌速度、刺激物质及持续时间、日间不同时间、水代谢状况和血浆成分的影响。 （5）尿锌 正常人从尿中排出少量的锌，每日约400～600μg，中东的性幼稚性侏儒、夸希奥科（Kwashiorkor）及AE患者和一些其他与缺锌有关的疾病的患者，血锌及尿锌均降低。不过如所述，在一些情况如饮酒、高能营养或糖尿病、镰状细胞性贫血时或手术后，则尿锌增高并可能成为锌损耗的一个原因。另一方面，感染时，在LEM的作用下的尿锌减少，则是锌在体内分布改变的结果，而不真正反映锌营养状态。 Solomons提出尿锌测定仍然对判断病情有助，因为即使尿锌排泄增加，排泄的情况仍能有助于发现锌代谢紊乱的实质，这种紊乱可能与实际的锌营养有关。 （6）红细胞锌 红细胞可能反映身体组织的营养状态，人的实验性缺锌产生红细胞锌的明显降低。夸希奥科及镰状细胞性贫血患者血锌及红细胞锌同时降低。不过慢性进行性肝炎、坏死后肝硬化、糖尿病及肺结核时，虽血锌降低而红细胞锌正常，随着技术的进展，红细胞内锌的含量分析的困难可能克服，促进此项诊断指标能广泛地采用。 （7）白细胞锌 白细胞在血液中更替快，含锌量比红细胞多25倍，理论上对体内微量元素的变化更为敏感。糖尿病患者红细胞锌正常，而白细胞锌明显降低。白细胞分离手续较繁，此组织作为诊断指标尚有待探索。 （8）含锌酶和其他蛋白质 血清及组织中含锌酶的活性也可反映缺锌引起的生化及功能障碍。缺锌性侏儒症患者血清碱性磷酸酶降低，补锌后活性恢复正常：AE患者及高能营养后也是这样。镰状细胞性贫血患者的锌营养状况，可用红细胞碳酸酐酶测定来反映。核糖核酸酶虽非含锌酶，但在鼠实验中，它随缺锌状况的进展而增加。镰状细胞性贫血者此酶也增高。 锌对维生素A的代谢也有作用，动物实验证明从肝脏动用维生素A储备时，需要维生素A醇结合蛋白进行运转，酒精性肝硬化患者血锌及维生素A醇结合蛋白均降低，有抗A性夜盲症，补锌1～2周后，暗视适应改善。因此，此蛋白质测定对评价锌水平也有意义。 （9）皮肤活检 基于Im等报道，Solomons提出皮肤活组织检查，可能也是有前途的缺锌的诊断手段之一。Molokhia和Portnoy的皮肤分析结果如表18-5所列。他们指出身体各部皮肤含锌量不同，包皮含量最高而足底最低；差别可能与各部表皮的细胞构成有关。因此他们指出只有用一部位皮肤的化验结果才可进行比较。 表18-5 正常皮肤锌含量（）

样品	均值±标准差	样品	均值±标准差
尸体皮肤		活体组织
皮表	705±26.3	表皮	56.6±8.8
真皮	12.6±4.7	真皮	12.5±3.1

总之，缺锌的诊断目前还未有特异性方法，锌代谢的复杂性及在特殊情况下锌在体内的重分布，使上述诊断指标的变化可能具有不同的临床意义，故诊断要求：①注意缺锌尤其是边缘性缺锌。Sullivan等曾对住院病人进行调查，发现68%肝硬化病人和21%其他病人缺锌；低血锌可发生于动脉粥样硬化、慢性皮肤溃疡、肝硬化、某些癌症、尿毒症、镰状细胞性贫血、心肌梗死、糖尿病等；②特别对有高危因素者应进行监查；如营养不良，肠吸收不良、接受高能营养及其他静脉补液、类固醇激素长期治疗、利尿剂长期治疗和灼伤、创伤、手术等病人以及嗜酒者。在高度警惕的基础上，进行一些实验室检验，综合分析，就有可能避免漏诊。