8.4 孕妇、乳母营养
孕妇、乳母的营养有着特殊的意义，因为这不仅是为了母体本身，而且还影响胎儿的婴儿，这本来是为人们了解的。但孕妇乳母的营养有其特殊性，而且个体间的差异有时是很大的。
[b]8.4.1 妊娠期的生理特点[/b]
怀孕后的母体出现了各种生理性的负荷，激素的适应性改变和生殖系统、血液等其他系统的活动加强，胎儿的逐渐增大，以有由于完全依赖母体对胎儿提供所需要的营养素，可以说婴儿的营养在它出生之前已经开始，它的长远影响是与围产期母体的营养素直接有关的。营养和生活条件合理，都使围产期母子双方所出现的问题明显地比营养与生活状况差的母子双方要好。
估计母体在怀孕的40周内，体重增加12kg，其中一半的重量为生殖系统与胎儿的重时9表8-7），另一半左右则为母体其他方面的重量的增加。除母体含水量增加外，其中蛋白质的蓄积总共约950g，脂肪蓄积约4464g，这些蓄积与产后包括授乳的物质储备有关。有一些学者比较强调孕期母体的储备与能否正常授乳的关系最大，但不能忽视哺乳期母体本身合理营养的重要性。当然，孕期的体重超过在怀孕期中体重的一步体重的正常增加，也不一定有好处。
表8-7 母体在怀孕期体重的增加（g）
| 组织 | 时间 |
| 10周 | 20周 | 30周 | 40周 |
| 胎儿 | 5 | 300 | 1500 | 3300 |
| 膙盘 | 20 | 170 | 430 | 650 |
| 羊水 | 30 | 250 | 600 | 800 |
| 子宫 | 135 | 585 | 810 | 900 |
| 乳房 | 34 | 180 | 360 | 405 |
| 母体血液 | 100 | 600 | 1300 | 1250 |
| 小计 | 326 | 1915 | 3500 | 5195 |
| 母体总体重增加 | 650 | 4000 | 8500 | 12500 |
孕期机体的代谢率远比孕前高。子宫的血流量上升很快，在怀孕后10周时每分钟的流量仅52ml，至30周为每分钟500ml，增加10倍，这就逐渐相应地需要增加母体心脏的输出量、血流量、心率及脉压。肾脏的负荷也增高以便排泄代谢废物如尿素、尿酸等。其中一部分有用的物质，如葡萄糖、氨基酸、有机物和碘的重吸收却减少了。
有人研究胎儿和母体血液成分的情况，发现不少物质的浓度在母亲方面是高于胎儿的而另一些则胎儿高于母体。前者包括总蛋白、α及β-球蛋白、血纤维蛋白原、总脂类、磷脂、脂肪酸、葡萄糖、胆固醇以及维生素A及E，而在胎儿的血浆中，下列物质都高于母体，其中包括氨基酸、非蛋白氮、肌酸酐、总磷化物、果糖、乳糖、铁、钙及B族维生素如硫胺素、吡哆醇、核黄素以及抗坏血酸等。可见通过胎盘进行物质交换以适应胎儿的发育过程是复杂的。因此，为了进行物质交换也要增加能量和母体的代谢活动。
基本上，妊娠期在营养方面有以下几个方面的改变：
（1）代谢的升高 包括合成代谢增强。因为怀孕后面有两方面的合成代谢，一方面是身体合成一个完整的重量为3.2kg的胎儿，另一方面是母体代谢上的适应以及生殖系统的进一步发育。这两种的合成都需要一定物质来支持。在代谢改变中，激素的改变是一个重要方面，在受精卵着床后，绒毛膜促性腺激素在50~70天内达到高峰水平。此后，黄体把这个水平维持下去，月经周期停止，黄体分泌的黄体酮刺激子宫内膜形成胎盘。以后，胎盘变大，它将卵巢的内分泌功能接过来，产生大量的黄体酮与雌激素并维持整个孕期。此外，还有绒毛膜促乳腺激素等发生作用，它们的活动能影响母体代谢，也影响摄食活动。
（2）消化系统的状况和功能改变 怀孕期由于激素与代谢的改变，往往出现恶心、食欲减退、异食消化不良现象。后又因子宫增大而影响肠的活动，往往引起便秘，同时机体却又需要吸收更多的营养素。
（3）机体许多器官的负荷增大 如肾的负荷，心脏、肺脏、肝脏等的负荷也增大。例如心输出量在怀孕中期以后，每分钟的输出量约增加1L。外周血管的增加的扩张又必需使血容量加大，引起一系列的问题。造血器官也因母体血容量的加大和红细胞的增加而加大了生理活动。
（4）对营养素的要求的增高 需要合理的营养和平衡的膳食，很多学者观察到妊娠营养与母子双方健康之间存在着一定关系。营养不良的母亲往往引起新生儿的体重低于正常及新生儿的死亡率增高，也易导致胎儿的畸形和胎儿的大脑发育不良或产后智力低下。在母亲怀孕期的下半段，胎儿的大脑发生了急剧的发育，在这一期间的营养不足，或者有其它干扰因素，都不利于神经系统的正常发育。也有人观察2338名孕妇的膳食，认为在怀孕后半期的热量低于6300kJ，蛋白质低于50g的人倾向于增加分娩过程与胎儿的并发症。
[b]8.4.2 妊娠各期的营养需要[/b]
在怀孕的40周内，有人从营养与生理等方面大体分为三期，也有分为前半和后半两期，其目的是一致的。
（1）热量 合适的热量对孕妇机体及正在发育的胎儿都重要，足够的热量也有利于对摄入蛋白质的庇护，使蛋白质用于组织的维持与合成上面，故要在按照不同劳动级相应地供给热量外，还应按照孕妇期的需要另加热量。单独以母体储备的体脂与蛋白质本身的热量与合成这些物质的能量算在一起，平均每日应另增加约630kJ。所以我国的建议标准除按劳动性质分类所供给的热量之外，每日另加1260kJ。世界卫生组织专家委员会建议在怀孕头3个月内，每日增加630kJ，而在后6个月内，每日增加1470中kJ。上述两个数值是接近的，但后者根据阶段的不同而予以不同份量。增加1260kJ相当于一个未怀孕的轻体力劳动妇女每日能量需要的12.5%。
（2）蛋白质 孕期母体内蛋白质增加950g，其中包括胎儿的迅速发育与同时维持母体的氮平衡。摄入的蛋白质亦须考虑消化率和利用率，所以我国的供给标准在怀孕第4~6个月应原有供应量的基础上增加15g，而在第7~9个月增加25g。此量相当于一个轻体力劳动妇女的蛋白质供应量的二分之一以上。
孕妇从尿中排出的氨基酸比孕前高，在八种必需氨基酸中，蛋氨酸、色氨酸及赖氨酸的排出都增加。血浆氨基酸的水平则比孕前稍低。因此，孕妇应有足够的优质蛋白质是重要的。
（3）钙 新生儿 体内全部钙的含量为22g，大部在怀孕的后半段纳入其骨骼之中，估计胎儿在头3个月每日吸收30mg，第7个月每日120mg，而在最后一个月每日达450mg。幸而孕期内一般妇女对钙的吸收能力高于孕前，但食物中的钙的吸收率视不同种类的食物而有差别。同时，钙的吸收还受膳食中的蛋白质、脂肪与植物性食物的干扰因素的影响。所以我国建议在孕期的第4~6个月供给量为每日800mg，而在7~9个月为1500mg。这上数量在一般在食物中不易得到完全的满足，而应在怀孕的后半段在食物的选择上予以注意，必要是可给合适的钙制剂作为补充。
（4）铁 孕期需要补充比日常更多的铁，这是因为胎儿的需要，并为其在出生前具有一定的铁储备。同时，母体血容量逐渐增加，这种增加是孕期的需要，为了胎盘及胎儿的氧运输，增加血容量也为分娩时丧失一些血液作准备。当血容量约增加32%时，妇女血红蛋白往往从原来的12g·100ml[SB]-1[/SB]或更高，下降到11g·1000ml[SB]-1[/SB]或更低。这种下降一般称为“生理性的孕期贫血。”怀孕后，月经周期停止，故不失血及铁，但总计铁的需要仍然比孕前增加。有的学者估计，孕妇每天约需要吸收3.5mg的铁，由于食物中铁的吸收率很低，故供应量应比这个数值大。我国的供应标准的每日28mg。铁的吸收与利用受食物种类的影响，动物性食物在热量中占的比例越大，铁的吸收与利用都比植物性食物要高。
（5）碘及其它微量元素 孕妇血浆中碘的水平一般比孕前下降，而蛋白结合碘在血中逐步增加至分娩之前，这种现象在分娩后才消失。主要可能是碘的消耗增加，故一部分孕妇在妊娠中甲状腺有轻度肿大的现象。有的国家建议孕妇碘的供应量为每日125μg。微量的锌、镁亦为孕妇所需，但膳食中的草酸、植酸等都可干扰它们的吸收。估计镁每日需要为450mg，而锌的需要为25mg。大豆及豆制品含有较高的镁，紫菜、蘑菇、干小虾、芝麻等也有较高的镁含量，而锌含量高者在肉类、肝脏、蛋类及硬果中，牡蛎的含锌量也较高。
（6）脂溶性维生素 孕期需要足够的维生素A以适应胎儿发育，其供给标准为1000μg视黄醇当量，亦即3300IU，而FAO/WHO则建议2500IU，有的国家测定为5000IU。孕期需要有充足的维生素A供给，但与维生素D一样，过多是无益的，甚至可以引起中毒。动物实验反映过多的维生素A可影响胎儿的正常发育。维生素D的供给为10μg。一些国家维生素E的供应量为15IU。
（7）水溶性维生素 妊娠中机体代谢活跃，B族维生素及维生素C均需要满足母体与胎儿的需要，其需要量一般比孕前为高。硫胺素的需要除应与碳水化物的进食相配合外，一般都主张在这个基础上再增加0.1~0.2mg以满足需要。有人认为孕妇有时会出现疲乏、肌肉痉挛和神经炎等，都往往与硫胺素的不足有关。我国的建议供应量为1.8mg，亦即较孕前增加0.2mg。尼克酸与核黄素的需要有相似情况，随热量的增加而相应增多，故供应量分别为每日18mg及1.8mg。吡哆醇为蛋白质代谢过程所需要，故妊娠期的需要较孕前要高，而一般孕妇血浆中吡哆醇的水平也倾向于偏低，故有的国家的供应量从一般妇女的2.0mg增至2.5mg。妊娠期一些妇女的贫血不仅与铁供给有关，而且叶酸的摄入也有关（巨细胞性贫血），由于胎儿对叶酸的需要，以及尿中的排出的增加，往往使一些孕妇血浆中叶酸水平比孕前为低。FAO/WHO建议每日供应量双倍于孕前的需要量，即每日400μg，而一些国家还加至800μg。在整个孕期中血中B[XB]12[/XB]的浓度下降，但婴儿血浆中的浓度比母体高一倍，并在出生时肝中储备有30μg的B[XB]12[/XB]，可见需要量是高的。产后母体在正常膳食条件下可以恢复原来的水平。FAO/WHO建议供应量为每天3μg，即比未孕妇女增加1μg。
孕期的膳食应多样化，清淡而不吃刺激性食物。整个孕期都需要有平衡的膳食，并根据体重的实际情况作合理的安排。体重低于正常时，增加时应考虑是否属营养的原因。相反，若是体重大于应该增长的量，是否存在水肿和脂肪过度增加也应注意。因为过胖往往有增加产生高血压和其它疾病的可能性。有的孕妇唯恐胎儿长得过大过快而在孕后节食，严重时可能引起新生儿体重的下降，而低于正常出生体重的婴儿是一个增加围产期死亡的因素。
在必要的时候，适当应用钙、铁、B族维生素及维生素C等制剂以辅助和补充食物摄入的不足。但不一定所有这些制剂都须普遍应用，并应注意合适的剂量。
[b]8.4.3 哺乳期生理上的改变[/b]
在正常的情况下，新生儿在出生8h后应该开始得到母乳的喂哺，即摄入初乳。因此，一个产妇从孕妇进而变为乳母的过渡时间是短的。在产后的一段时间内，母体的子宫及其附件将逐渐恢复孕前状态，而乳房则进一步加强它的活动，而二者是相互影响的。喂哺有利于使产后妇女性器官和机体有关部分更快的复原。
母乳的分泌受多种因素影响，其中包括精神生理因素（Psychophysiological fator）的影响与营养因素影响。
在精神生理因素中，催乳激素和下奶反应（Let downreflex）最为重要，乳腺在怀孕后期开始进一步发育和增大，主要受雌激素及黄体酮的影响，前者作用于乳腺的导管系统。而后者作用于乳腺囊泡的增生，此外垂体的生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素也有一定的作用。例如，在分娩时因大出血引起垂体的病变可导致全无乳汁分泌。但分娩后母体的内分泌开始出现明显的改变，在怀孕期黄体酮受机体的控制，血浆中浓度不高，但分娩后，由于胎盘黄体酮消失，使在血液中的水平突然下降，于是雌激素就很好的影响垂体，从而影响催乳激素的分泌，使母乳也增加其分泌。这种状况一般在分娩后第二天出现，包括乳的生成与排出这两方面的活动。婴儿对乳头的吮吸刺激、对乳汁的吸空刺激和婴儿的存在与活动（如哭声）对母亲的刺激等，都能引起母亲的下奶反应。当然，环境与情绪也是一个影响精神生理状态的因素。
母乳的合成需要能量，在母乳中分泌出的营养素要在母体中汲取，故乳母的营养不仅需要适应母体本身的需要，同时也要适应母乳泌出的需要。乳母营养不足，是造成母乳不足的主要原因之一。
在怀孕期间，母体在正常条件下可储备约6kg的体脂，在哺乳过程中可以逐步消耗，故一部分母亲在喂哺一年后可以恢复孕前的体重，一部分母体可因哺乳而使体重比原来减少。除营养因素外，也与生活与活动有关。一般估计每日母乳的平均分泌量为800g，例如在我国南方农村乳母在正常状态下的分泌量平均为820g，此值与工业化国家所测定的结果近似。
[b]8.4.4 乳母的营养需要[/b]
和妊娠期一样，乳母需要完全而平衡的膳食，尤其附有家务劳动和参与社会工作时，应更加需要满足母子的需要。
（1）热量 除乳母本身的热量消耗外，还有乳汁的热量消耗。以母乳每日平均为820g计算，因每100g乳含热量252~294kJ，故每日分泌的乳汁的能量为2184kJ，估计母体本身的热能转变灰乳汁热能的效率为80%，则820g的乳汁消耗的能量为2730kJ，亦即每日额外需增加2730kJ。如果计算母体在孕期的脂肪储备用于头6个月哺乳的热量时，则体内储备约6kg的脂肪，可计算每月动用1kg，相当于37800kJ的热量。因此，相当于每日1260kJ，故在乳汁分泌消耗的2730kJ中，扣除1260kJ后，实际需要量增加1470kJ。乳母间存在着个体差异，在孕期的脂肪储备量也不一定一致，而哺乳量和乳汁质量也不尽相同。如排出量小，则热量消耗比估计的为低；相反则热量消耗比估计的为大，应具体分析。我国营养学会建议的标准为在乳母本身热量供给之外，为泌乳额外增加1260kJ。FAO/WHO建议则为额外增2310kJ。在对于个体乳母进行膳食指导时，体重的改变仍然可作为提供能量是否足够的信号，如体重减轻迅速，应考虑热量的供给可能存在不足的问题。
（2）蛋白质 乳母在孕期体内储存蛋白质很少，在哺乳期间，蛋白质的需要不比怀孕期为低，而且对乳汁分泌的影响很大，人乳含蛋白质为1.1~ 1.2%，如每日平均分泌820g的母乳，则从乳中排出的蛋白质为10g，估计体内合成这些蛋白的效率为80%，则应每日提供优质的蛋白质12.5g。许多观察证明，适宜的蛋白质有利于乳汁的正常分泌，而严重缺乏蛋白质时，可影响乳内的蛋白质含量。我国营养学会建议每日为乳母供给额外的25g蛋白质，亦即一位轻体力劳动的乳母应有70+25=95g蛋白质。如劳动强度大些，则需100g蛋白质一天。
（3）钙 乳母需要充足的钙质为其本身及乳汁钙含量的需要。乳汁中钙的含量一般是稳定的，初乳含钙量为48mg·100ml[SB]-1[/SB],过渡期46mg·100ml[SB]-1[/SB]，而成熟乳为34mg·100ml[SB]-1[/SB]。如乳母食物中钙不足或不能有效吸收，则将从乳母体内储备钙移出作为来源，此时体内出现钙的负平衡。这种情况延续下去，可发生骨质软化症。FAO/WHO建议乳母的钙供应量为每天1200mg。但考虑食物中钙的来源如果动物性食物提供则吸收率高，而以植物性食物供给钙源，则其吸收率低。故我国建议标准为2000mg。为达到这个供应量，需要考虑食物的数量和合适的来源。奶类的钙一般比植物性食物中的钙吸收好。钙的片剂和动物的骨分可以作为钙的辅助来源。母亲有一定的维生素D摄入，或能利用日光浴的作用，则有利于钙的吸收与利用。
（4）铁 动物性食物在膳食中含量比例的大小，影响铁的吸收与利用。同时其本身也有铁。FAO/WHO专家委员会认为，如估计这类食物在膳食中占热量在10~25%之间者，每日低估给19mg铁可足。乳汁中铁的含量为50μg·100ml[SB]-1[/SB],每日从乳中分泌量为0.4mg，如果铁的吸收率为10%，则额外供给应不少于4mg。1988年我国的的推荐供给量为28mg·100ml[SB]-1[/SB]。
（5）碘 母乳中含碘量为4～9μg·100ml[SB]-1[/SB],此浓度一般高于母体血浆的浓度。乳中碘浓度较高，估计亦与婴儿的生理需要有关。母体碘的食入，可立即出现于母乳中。有人崔放射性碘作动物实验，摄入后5min，可在乳汗中找到。乳母需要碘的量为每日150μg此量不难得到，应用碘化食盐时也能从中取得一定量的碘。
（6）维生素a 除母体的需要外，乳汁中的维生素A含量约为61μg·100ml[SB]-1[/SB],并比较稳定。我国建议标准为在供给母体1000μg视黄醇当量的基础上，再增加200μg。FAO/WHO建议增加1500IU的维生素A。
（7）硫胺素与核黄素 乳母需要合适的各种水溶性维生素，乳母的硫胺素摄入量充足时，助于乳汁的分泌。人乳中这两种维生素的含量分别每100ml为0.014mg及0.037mg,故FAO/WHO建议额外增加硫胺素0.3mg，核黄素0.3mg。我国的建议标准两者均额外约增加0.8mg。按总供应量计，FAO/WHO建议硫胺素供给为1.4mg，核黄素为1.5mg。1988年我国建议的标准二者均为2.1mg。
（8）其它维生素 乳汁中维生素的含量在一定的范围内可反映乳母摄食水平。维生素C就是其中之一，在正常的膳食条件下，乳汁中维生素C的含量平均每100ml为5.2mg，此值与蔬菜供给良好的乳母所测定的结果一致。但如果蔬菜水果摄入不足，又无其它维生素C的来源，则母乳中维生素C的含量可降低至很低。如以母乳中维生素C每日排出为40mg计，则此量需额外补充。我国标准原有供应标准上，加40mg，即总共为每天100mg。其它有关的维生素，如B[XB]12[/XB]也少量存在于乳，每100ml含量为0.03μg，故有的国家认为需每日增加1μg。此外，按上述方法测知，维生素E需额外增加3IU，尼克酸4mg，叶酸200μg，吡哆醇0.5mg，方能满足授乳的要求。
（9）水份 在乳母膳食和饮食中，需增加必要的水份，因为在乳汁中排出的水份为750ml以上，一部分食物以汤的形式进食是有利的，尤以尽可能应用鲜汤、肉汁和各种乳母喜爱的汤。包括鱼汤、骨头汤或以蔬菜、水果混合煮的肉汽以及豆汤（甜味的），都是可行的。用豆头、花生、肉类做成的粥也是一种进食的方式。实际上牛乳母的较佳食品之一，牛乳及其制品可惟列为乳母的的基本膳食，而基本膳食构成可以包括谷类、乳、蛋、蔬菜与水果以及肉类，肉类不充裕时可用的豆类。因为上述各类食物都各自乳母提供她需要的营养素，只不过这些食物的取舍与加工则可以根据不同的生活习惯来实施。
