三、性激素紊乱性疾病的有关临床生化诊断
性腺功能异常性疾病种类多，包括先天性性分化异常及遗传性性基因异常所致的各类畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊乱性疾病。前一类疾病的诊断大多依靠临床表现及性染色体鉴定，将不在本书述及。现只主要讨论与临床生化诊断关系密切的性激素紊乱所致的有关疾病。
[b]（一）性发育异常[/b]
指各种原因所致的出生后性腺、第二性征及性功能发育异常的统称。包括性早熟、青春期延迟及性幼稚症。
⒈性早熟 性早熟（sexualprecocity）即青春期提前出现。正常男女性青春期约于13岁左右开始，但受社会环境、文化教育等的影响可有较大差异。一般认为，女性在9岁以前出现包括第二性征在内的性发育，10岁以前月经来潮，男性在10岁以前出现性发育，即为性早熟。女性较男性多见。若性早熟系由于各种原因导致下丘脑-腺垂体-性腺轴对性发育的促进提前发动者，称真性性早熟。其中以下丘脑提前发动脉冲式大量释放GnRH而致的特发性性早熟最多见。此外，多种神经系统肿瘤、疾病亦可引发下丘脑或垂体提前产生青春期样GnRH及LH、FSH分泌。而某些原发性甲减及肾上腺皮质功能减退症的少儿，因TSH及ACTH释放增多可伴有LH和FSH释放增多，亦可引起真性性早熟。若性早熟不是依赖于下丘脑-腺垂体-性腺调节释放的促性腺激素或性激素所致者，称假性性早熟，多为睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤“自主性”大量分泌性激素，或其他肿瘤组织产生的异源性LH、FSH所致。也有医源性者，而近年来国内因食用含性激素的保健品或饮料而致者，亦不少见。
性早熟的诊断根据临床表现一般不难作出。但真性性早熟和假性性早熟的临床处置及预后明显不同，二者的鉴别则有赖于临床生化检测及CT等检查。
性早熟者，检测血中性激素毫无例外均远远超出同龄同性别正常值，达到青春期或成人水平，甚至更高。若同时测定促性腺激素LH及FSH水平仍在同龄同性别正常范围或更低，则提示为假性性早熟中由于性腺肿瘤或分泌异源性性激素的其他部位的组织器官肿瘤而致。当性激素及促性激素水平均达到或超出青春期或成人水平，则应进一步作动态功能试验。如果GnRH兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验出现正常成人样阳性反应或更强，提示为真性性早熟；若上述兴奋试验无反应或仅有弱反应，则应考虑为分泌异源性促性激素的肿瘤所致的假性性早熟，此时必须进一步确定并治疗原发病灶。
⒉青春期延迟及性幼稚症 青春期延迟（delayed puberty）指已进入青春期年龄仍无性发育者。根据我国人群的体质及文化、社会环境，一般规定为男性到18岁，女性到17岁以后才出现性发育者。性幼稚症（infantilism）则指由于下丘脑-垂体-性腺轴任一环节病变，出现男性20岁、女性19岁后，即进入性成熟期后，而性幼稚症若不及时处置，则可能终身不会性成熟。特别在青春期及时鉴别二者，对治疗方案的制定和预后均有重要意义。但此时仅凭临床表现，二者无法区别，而临床生化检查则可对二者作出权威性鉴别诊断。
青春期延迟绝大多数均为特发性（体质性），并往往有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。青春期延迟者有关性激素及促性腺激素LH、FSH测定，虽和下述的继发性性幼稚症者一样，均显示低下同龄同性别的正常值，但对GnRH和氯米芬兴奋试验，青春期延迟者都有正常反应。据此可与包括继发性性幼稚症在内的各种性幼稚症鉴别。
性幼稚症按病因可分为由性腺的各种先天发育异常、遗传缺陷及后天病损所致的原发性性腺功能低下，以及由各种下丘脑或腺垂体疾患、损伤所致的继发性性腺功能不足。性幼稚症诊断，根据临床所见不难作出，但还应通过检测性激素和促性腺激素血清水平作为筛选试验，必要时配合动态功能试验，进一步确定病变部位（环节），以指导治疗。下面分别介绍：
无论下丘脑病变还是垂体病变所致的继发性性幼稚症者，实验室检查均可见除性激素水平低下外，尚可出现促性腺激素LH、FSH水平亦低下。但应注意有时可仅表现为原因不明的单纯LH降低而FSH正常，或FSH降低而LH正常。若出现后者，性激素水平可无明显降低甚在正常水平。GnRH兴奋试验和氯米芬间接兴奋试验有助于病变部位诊断。二者均无反应或反应低下，提示病变部位为垂体性；若GnRH兴奋试验反应正常，而氯米芬间接兴奋试验无反应或反应弱，则病变往往在下丘脑水平。
[b]（二）性激素合成酶缺陷性性功能紊乱[/b]
性激素合成酶缺陷都是遗传性先天缺陷。本章第三节中已谈及，包括性激素、肾上腺皮质激素在内有类固醇激素生物合成中，由胆固醇开始的起始步骤及多数中间反应，均由相同的酶催化。只是催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性分布，存在组织、器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主要合成不同的类固醇激素（参见图12-3）。在性腺和肾上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，已在第二节中先天性肾上腺皮质增生症中一并介绍。此处仅简要讨论酶活性主要存在于性腺的性激素合成酶缺陷的临床生化诊断。
⒈C-17，20裂链酶缺陷 如图12-3所示，该酶催化类固醇激素合成中，17-羟孕烯醇酮转变为脱氢异雄酮（DHEA）及17-羟孕酮转化为雄烯二酮的反应。该酶缺陷将导致性腺及肾上腺皮质中各种性激素合成均受阻，出现性发育障碍、性幼稚症。由于睾酮在胚胎期还参与男性生殖系统的分化发育，故男性还可出现假两性畸形。该类病人实验室检查所见符合原发性性幼稚症的改变，即血中性激素水平极低，促性腺激素LH、FSH却很高。特异性的是血及尿中17-羟孕烯醇酮及17-羟孕酮大量出现。当使用ACTH及hCG兴奋试验时，这两种中间代谢物更明显升高，但性激素水平无明显变化，对本病有确诊价值。
⒉17-β羟类固醇脱氢酶缺陷 该酶催化性激素合成的最后一步反应，即由雄烯二酮还原为睾酮及雌酮还原为雌二醇的步骤。本病均见于男性，因此均存在程度不等的假两性畸形，甚至外生殖器完全女性化。临床生化检查除可见前述原发性性幼稚症改变外，若以HPLC法检测时，可观察到血及尿中雄烯二酮及雌酮特别是前者大量出现。hCG兴奋试验时，睾酮多无明显改变，但雄烯二酮升高极为明显。
⒊5α-还原酶缺陷 5α-还原酶未参与类固醇激素合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催化睾酮加氢还原为具高生物活性的二氢睾酮，发挥生理作用。本症只见于男性，因此亦都存在假两性畸形或外生殖器完全女性化。不同于其他任何类型性幼稚症之处在于，血睾酮水平正常甚至反升高，LH及FSH亦正常或升高。若以HPLC或免疫化学法同时检测血睾酮（T）及二氢睾酮（DHT），可见DHT明显减少，比较T/DHT比值，则可发现该比值明显增大。正常人比值为8-16，本症患者可高达35-84。根据上述临床生化的指标改变，可作出本症的诊断。
[b]（三）青春期后性功能减退症及继发性闭经[/b]
青春期后性功能减退症（postpubertal hypogonadism）指男性性成熟后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生的症群。继发性闭经（secondary amenorrhea）则指生育期女性已有规则月经者，出现月经持续停止6个月以上者。
青春期后性功能减退可因靶组织中不能产生雄激素受体激动效应（雄激素抗药综合征）、睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。均可以阳萎、第二性征减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见，大多还可见睾丸变小变软。临床生化检查可帮助确定病因或病变部位。雄激素抗药综合征者，血液性激素、促性腺激素改变与5α-还原酶缺陷症改变相似。若同时出现T/DHT比值明显增大，则可能为5α-还原酶缺陷所致。其他原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血睾酮水平低下，此时应结合LH及FSH测定，并配合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变部位的方法和标准，确定病变是在睾丸，还是腺垂体或下丘脑水平。
继发性闭经除外妊娠、哺乳等生理性因素后，则应考虑为子宫内膜、卵巢与腺垂体或下丘脑病变所致。雌激素-孕激素试验仍不能诱发月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内病变所致；若有月经形成，则应考虑病因为下丘脑-腺垂体-卵巢轴中某一环节发生病变或功能失调。可参照性幼稚症中确定病变部位的方法，通过检测血清雌激素、孕激素及LH、FSH水平，配合动态功能试验，协助诊断可能的致病环节，以指导治疗。
[b]（四）其他[/b]
性激素紊乱性疾病除上述外，较常见的还有女性多毛症（hirsutism），即女性出现男性样分布的体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则称男性化（virilization）。二者皆因雄激素异常增多所致，并已证实女性多毛症及男性化的表现程度，与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。女性体内的少量雄激素由卵巢和肾上腺皮质分泌。其中卵巢能合成释放一定量的睾酮和雄烯二酮，肾上腺皮质仅合成释放活性较低的脱氢异雄酮（DHEA）和雄烯二酮。多毛症和男性化均为卵巢和（或）肾上腺皮质合成释放雄激素异常增多的结果。
伴发于皮质醇增多症的多毛症，临床生化诊断见本章第二节。肾上腺男性化肿瘤所致者，系癌瘤细胞大量合成释放DHEA及雄烯二酮的结果。DHEA及其代谢物为女性尿17-KS类物质的主要来源，藉血中DHEA及尿17-KS测定结果异常升高，并且对地塞米松抑制试验无反应，可做出诊断。见于类固醇合成酶缺陷（先天性肾上腺皮质增生症，CAH）的多毛症或男性化，可参见表12-3，测定有关血及尿生化标志物水平明显升高，特别是ACTH兴奋试验后，有关标志物水平较基础值升高2倍以上，应考虑为相应的类固醇合成酶缺陷所致。主要产生雄激素的卵巢肿瘤导致的多毛症及男性化患者，血清睾酮浓度明显升高，并且对GnRH兴奋试验无或仅有弱反应。同时出现血中雌激素水平低下，促性腺激素多正常或升高。而同样可产生大量雄激素的多囊卵巢病（综合征）出现的多毛症或男性化，虽然亦可出现血睾酮及LH轻度升高，但雌激素水平多正常，FSH正常或降低，并且GnRH兴奋试验时，血睾酮及LH呈增强反应，因此不难与主要产生雄激素的卵巢男性化肿瘤鉴别。
