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二、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶

乳酸脱氢酶（LD）酶催化下列反应： [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/linchuangshengwuhuaxue/linchuangshengwuhuaxue054.jpg[alt]乳酸脱氢酶（LD）酶催化反应：[/alt][/img] 不同方法测出LD结果差异较大，这是因为LD有5种不同的同工酶，每种同工酶的最适反应条件不同。例如同为催化乳酸变为丙酮酸，LD[XB]1[/XB]的最适pH为9.8，而LD[XB]5[/XB]的最适pH为8.8。很难找出一个测定血清总LD的最适条件，检验医师在解释测定结果时应加以注意。 LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD[XB]1[/XB]（H[XB]4[/XB]），LD[XB]2[/XB]（H[XB]3[/XB]M），LD[XB]3[/XB]（H[XB]2[/XB]M[XB]2[/XB]），LD[XB]4[/XB]（HM[XB]3[/XB]）和LD[XB]5[/XB]（M[XB]4[/XB]）。 【组织分布】 LD虽广泛存在于人体各组织中，但是不同组织中同工酶组成有差异，大致可分为三类：一类以LD[XB]1[/XB]为主，心肌为此类代表，LD可占总酶活性50％以上，此外有红细胞等。另一类以LD[XB]5[/XB]为主，以横纹肌为代表，此外有肝脏等。第三类以LD[XB]3[/XB]为主，脾、肺为此类代表。LD主要存在于细胞质中，线粒体中未查到。 【生理变异】 血清LD高低和性别关系不大，婴儿酶活性可达成年人两倍，儿童和少年活性比成年人高10％-15％，血清LD同工酶目前常用电泳法测定，由于具体方法差异，各学者报告的结果出入较大，但在成年人存在着如下规律：LD[XB]2[/XB]＞LD[XB]1[/XB]＞LD[XB]3[/XB]＞LD[XB]4[/XB]＞LD[XB]5[/XB]，值得注意的是有学者报告，部分正常儿童血中LD[XB]1[/XB]可大于LD[XB]2[/XB]。 【标本的采集、处理和贮存】 由于血小板中也含大量LD，血清中和血浆所测LD有一定差异，一般都选用血清为测定标本，采血后应迅速分离血清，因红细胞中LD含量比血清高100倍以上，不宜用溶血血清为测定标本。 LD尤其是LD[XB]4[/XB]和LD[XB]5[/XB]与其它酶不同，不是热变性而是冷变性，在4℃贮存活性下降快于室温25℃，一般说25℃放2-3天LD活性变化不大，有条件者最好还是在采血后24小时内测定，标本应贮存于室温。 【参考值范围】 根据催化反应方向的不同，有两大类测LD方法，一大类为国际临床化学协会（IFFC）推荐方法，以丙酮酸为底物，其参考值范围为80-500U/L（37℃）；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍，其参考值范围为50-150U/L。 【临床应用】 LD及其同工酶是临床上常用酶之一，尤其是LD同工酶和CK-MB是临床常规实验室最常测的两种同工酶。临床常用于诊断和鉴别诊断心、肝和骨骼肌的疾病。表7-5是LD及其同工酶在这些疾病时的变化情况。 表7-5 总LD和LD同工酶在疾病的变化
疾病总LDLD同工酶
AMI常测酶中，升高最慢（8-10h），但升高时间最长（5-10d），峰值可达10倍正常上限LD[XB]1[/XB]＞LD[XB]2[/XB]，并可持续到两周（部分病例总LD正常）
充血性心衰，心肌炎可升高达5倍正常上限LD[XB]1[/XB]＞LD[XB]2[/XB]
增巨细胞性贫血可升高达5倍正常上限，治疗正确迅速下降LD[XB]1[/XB]＞LD[XB]2[/XB]
病毒性肝炎部分病例可升高达5倍正常上限LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]（部分病例总LD正常
肝硬化常轻度升高LD[XB]5[/XB]明显升高，LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]
高原发性肝癌部分病例升高LD[XB]5[/XB]明显升高，LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]
梗阻性黄疸不定常LD[XB]4[/XB]＞LD[XB]5[/XB]
肌肉损伤视损伤程度不同而异以LD[XB]5[/XB]升高为主
肌萎缩可高达10倍正常上限以LD[XB]5[/XB]为主
某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌……）可升高，个别病例高达5倍正常上限以LD[XB]3[/XB]为主，LD[XB]3[/XB]＞LD[XB]1[/XB]
变异某些病倒，电泳出现LD[XB]6[/XB]，常显示预后不佳
实用中此酶用于诊断AMI，特别是亚急性AMI。在AMI时，LD由于分子量较大（125000），在常用酶中升高最迟，但其半寿期较长，增高持续时间可达5-10天，此时其它酶活性已恢复正常，在亚急性AMI诊断上有一定价值。可惜的是，LD总酶诊断AMI的特异性较差，很多其它疾病，此酶都升高。LD同工酶则不同，诊断特异性可达95％以上，仅次于CK-MB，甚至有学者认为，只要测此二同工酶，不需作其它酶学检查就可诊断AMI。LD同工酶的高特异性是因为人体各组织器官中LD同工酶的分布情况并不相同，除心肌外，只有少数器官如红细胞中的LD是以LD[XB]1[/XB]为主，绝大多数的AMI患者血中的LD同工酶都可出现LD[XB]1[/XB]＞LD[XB]2[/XB]变化，即所谓的“反转”（flip）类型变化，其持续时间甚至可超过总LD升高时间，达两周之久。临床上可见部分患者在恢复期，所有酶活性都降至正常，但仍有“反转”类型的LD同工酶变化，这些患者常有复发倾向，除AMI和心肌损伤，此种“反转”类型变化还见于溶血性贫血和巨细胞性贫血，但此类疾病在临床上不难与AMI相区分。 60年代临床上曾经用过所谓“α-羟丁酸脱氢酶”的测定来诊断AMI。实际上并不存在这种酶，所测的主要是LD[XB]1[/XB]的活性，目前国外已较少测定此酶而改用更精确的测LD同工酶的方法。 其次，LD及其同工酶常用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断，由于肝细胞中主要为LD[XB]1[/XB]，在肝实质病变时常出现LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]，但由于正常血清中LD[XB]5[/XB]含量很少，不少病例就是出现同工酶异常LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]时，总LD活性仍为正常，故LD同工酶检查阳性率远高于总LD，一般在胆道疾患或梗性黄疸早期未累及肝实质时，不出现LD[XB]5[/XB]＞LD[XB]4[/XB]，仍为LD[XB]4[/XB]＞LD[XB]5[/XB]。值得注意的是，在骨骼肌疾病和损伤时，也会出现类似变化，临床上诊断各型肌萎缩也常测定LD及LD同工酶，早期常为LD[XB]5[/XB]升高，但在晚期LD[XB]1[/XB]和LD[XB]2[/XB]也升高。 恶性肿瘤可由于肿瘤细胞恶性增长和坏死而引起血清LD升高，如转移到肝脏往往伴有LD[XB]4[/XB]和LD[XB]5[/XB]升高，此外一部分肿瘤，如白血病等常有LD[XB]3[/XB]和LD[XB]4[/XB]的增高。