六、耳源性脑脓肿

耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内，引起化脓性脑炎，继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颞叶和小脑。颞叶脓肿多于小脑脓肿，两者之比为2∶1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁，直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶，继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳，在颅内并发症中死亡率最高。 【诊断】 1． （1）初期：急性局限性脑炎症状，如畏寒，发热，头痛，恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠，嗜睡，抽搐。检查时可见颈部轻度强直，脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。 （2）潜伏期：脑组织化脓期，此期症状不明显，可以有间歇性头痛，低热，易激动或抑郁，食欲减退，便秘，体重减轻等。历时数周不等。 （3）显著期：脓肿形成并不断扩大，症状明显，主要表现为3类症状。①感染中毒症状：低热，消瘦，乏力等。②颅内压增高症状：持续性难以忍受的头痛，呕吐，缓脉，视乳头水肿。精神改变可有抑郁，淡漠，嗜睡，萎靡；亦可为兴奋，欣快，呻吟，躁动，无意识用手挖鼻，摸睾丸，不停撕纸，哭闹，打哈欠等。③脑脓肿占位性症状：颞叶脓肿的病灶体征可有失语，同侧偏盲，对侧中枢性面瘫，或上、下肢瘫痪等。颞叶脓肿出现定位征少而晚，且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱，眼球震颤，共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性，指鼻试验阳性，轮替运动障碍，中枢性眼震。 （4）终期：脑脓肿危象，表现为两种情况。其一为脑疝形成，颞叶脓肿可引起小脑幕裂孔疝，表现为同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，瞳孔不等大等体征；小脑脓肿可发生枕骨大孔疝，表现为双侧瞳孔缩小，继而同时散大，双侧肌张力减弱或消失，呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔疝凶险。其二为脓肿破裂，脓液进入脑室，引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。 2．早期诊断对病人的预后影响极大，由于该症常伴有一种或多种颅内并发症，加上抗生素的广泛应用，常常会出现症状不典型，而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作，乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变，或乳突根治术后症状持续加重，对症治疗无效者；耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后，症状一度好转后又恶化，或有精神、性格方面的某些改变者，要坚持临床动态观察，随时注意有脑脓肿症状体征的出现，保持警惕。 3．辅助检查：可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。CT或核磁共振（MＲI）扫描，对明确诊断有很高的价值。 【治疗】 耳源性脑脓肿的治疗以手术为主，辅以抗生素，支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理，有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转，多房性脓肿，有脑疝危象者，应开颅切除脓肿。