二、咽后脓肿

咽后脓肿分两型：急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓，因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧，3岁以下婴幼儿占80％，多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓，脓肿均于咽正中，多见成人。 【诊断】 1．症状根据急性或慢性型，脓肿大小和气道压缩影响大小，而有程度不同的（1）咽痛及吞咽困难；（2）语言不清；（3）呼吸困难；（4）颈僵直后仰；（5）全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容；（6）颈部淋巴结肿痛。 2．咽后壁隆起，急性有充血多于一侧，慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备，操作应轻柔防脓肿破裂。 3．X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽，偶有液平或气体影，若慢性型均有颈椎体骨质破坏。 X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度，成人口咽部＜0．5cm，喉咽部约1．0～1．5cm；婴幼儿口咽部＜1．0cm，若以第四颈椎中段前后径为1c（颈椎单位），则成人0．2c，6～14岁0．3c，3～6岁0．4c，1～3岁0．5c，＜1岁1．5c。 4．检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延，脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。 【治疗】 1．一般治疗应用抗生素，补液和必要时给氧。 2．咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术 （1）经口腔径路，小儿无麻取仰卧头低位，麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处，穿刺抽脓减张后，在隆起最低处垂直切开脓肿，吸尽脓液，偶有意外脓液涌出来不及吸出，可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。 （2）经颈途径，多用于慢性型结核性咽后脓肿，亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难，脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者，或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘，逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引，向颈椎前分离即达脓腔。 【并发症及其防范】 1．脓肿破裂引起窒息常发生在：（1）压舌板检查，置开口器或喉镜时用力不当；（2）切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法：（1）备齐和选用合适的器械，如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气；（2）取仰卧头低位，在头侧手术台摇低即可，若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险；（3）穿刺抽脓后再切开；（4）面部不盖消毒巾便于观察，光源对准术野，术者持续注视脓肿部位；（5）脓肿意外破裂，吸引器故障或脓太多来不及吸引，可提小儿呈头足倒置吐出脓液。 2．迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法：（1）心脏按摩，用药使心跳恢复，气管切开及辅助呼吸；（2）应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药；（3）术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性；（4）术区有良好的麻醉；（5）操作轻柔并注意病人反应。