消化性溃疡的内科治疗

“无酸无溃疡”这个概念，自1910年Schwartz提出后，已有近一个世纪的历史。抗酸或抑酸，是临床家治疗消化性溃疡（pepticulcer，PU）遵循的原则。在过去近百年的历史过程中，碱性系列药物和抗胆碱能系列药物的临床应用，对消化性溃疡的治疗取得了一定疗效，积累了不少的临床经验。1963年Shay等在阐明溃疡成因的机制上，又提出了攻击因子和防御因子间动态平衡失调的理论。在这一理论基础上治疗PU又增加了保护胃粘膜，加强防御因子作用的药物。以氧化铝制剂为代表的一类药物便应用于临床，治疗PU又有了划时代的进步。1983年Warren和Marshall从胃炎患者胃中发现了幽门螺杆菌（Hp）的存在后；经临床家近十几年的实验研究，证明PU的发生与发病机制与Hp感染关系密切。有人甚至提出了“无Hp无溃疡”的论点。Hp感染成为目前解释PU成因的又一主要病因的热门学说。1994的北京召开的国际会议上，tytgat对Hp与溃疡关系之间所做的结论：“……无疑Hp感染是消化性溃疡诸因素中的主要因素，但是其它因素亦不容忽视。”对Hp感染造成PU做出了肯定的回答。自80年代以来，用抗生素疗法治疗PU便应运而生，成为内科治疗PU的新的里程碑。目前，制酸抑酸、保护粘膜、杀灭Hp成为内科治疗PU的3种用药思维模式。但在用抗生素疗法根除Hp后，仍有一些患者有溃疡复发。一组十二指肠溃疡根除Hp患者，一均随访7.1年，有20％复发。有关文献表明，未检出Hp者3％复发，而Hp阳性者74％复发，根除Hp患者11％的溃疡复发，未根除复发率在85％以上。可见根除Hp是防止PU复发的关键因素。为了提高PU的治疗愈率，降低复发率，采用分阶段不同药治疗溃疡，以期达到最好的效果。 [b]1　PU第一阶段的治疗[/b] 胃酸侵袭、粘膜受损、Hp感染三者互为因果造成PU已为多数学者接受，尤以Hp感染更引人注目。已知Hp常定居于胃粘液层下、表面上皮之间，产生尿素酶，过氧化氢酶、蛋白水解酶、脂肪酶等以及细胞空泡毒素和壁细胞毒素，损伤胃上皮细胞；最后在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成溃疡。因此，PU第一阶段的重点应该是杀灭Hp，抑制和减少胃酸分泌，阻断胃酸侵蚀和Hp对粘膜上皮的损伤，但不必过早地使用粘膜保护剂。因粘膜保护剂在溃疡表面形成一层保护膜后，阻碍了抗Hp药物直接与Hp接触，会影响抗生素杀灭Hp的效果，对根除Hp不利。PU第一阶段治疗的用药原则是1种H[XB]2[/XB]受体拮抗剂或质子泵酶抑制剂＋1种双药或三药抗菌疗法即“1＋1疗法”。根据患者不同的耐受程度选择应用。这种药物配伍方式既抑酸又杀菌，是治疗Hp感染新鲜溃疡的理想配伍方式。目前作用于攻击因子抑制的药物有H[XB]2[/XB]受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、新H[XB]2[/XB]拮抗剂善胃得（zantac）和H[SB]+[/SB]－K[SB]+[/SB]－ATP酶抑制剂奥美拉唑（omeprazoe洛赛克losec）均能有效地抑制和减少胃酸分泌。西咪替丁4周愈合率在74％以上，6周愈合率可达80％以上；法莫替丁为抑酸作用更强的第三代H[XB]2[/XB]受体拮抗剂，其作用西咪替丁的30～100倍、雷尼替丁的6～10倍。法莫替丁还有可抑制胃蛋的白酶分泌，无西咪替丁特有的抗雄激素样作用。奥美拉唑能选择性非竞争性抑制壁细胞中的质子泵H[SB]+[/SB]－K[SB]+[/SB]－ATP酶，阻断了胃酸分泌的最后通道，产生强大的抑制胃酸分泌作用，大剂量时可使胃酸抑制率达99％以上。此外还能刺激G细胞释放大量胃泌素致血清胃泌素水平升高，增加胃粘膜血流量，保护胃粘膜的屏障功能，减少胃酸对粘膜的损伤，有利于病变粘膜的修复。据有关资料，根除Hp感染的抗生素疗法，有单药疗法，双药疗法和三药疗等，单药疗法Hp根除率为0％～20％，无实用价值，双药疗法Hp根除率为40％～50％，有一定治疗价值，副作用较轻；三药疗法Hp根除率为70％～90％，能获良效，但副作用大，须酌情应用，双药疗法的配伍有①羟氨苄青霉素500mg 4次/d16d，甲硝唑500mg，3次/d 10d；对甲硝唑敏感的Hp根除率为95％，耐药29％副作用轻微。②胶体次枸橼酸铋（CBS）120mg，4次/d，地咪唑500mg，2次/d，共4d～8d，对地咪唑敏感的Hp根除率为54％～60％，耐药者为0。三药疗法有①CBS120mg，4次/d，羟氨苄青霉素500mg，4次/d　 14d～16d，羟氨苄青霉素500mg，3次/d 10d～14d。对甲硝唑敏感的Hp根除率为91％～96％，耐药者为63％～71％，副反应率为30％；②CBS120mg，4次/d，甲硝唑400mg，3次/d，四环素500mg，4次/d，共14d，Hp根除率在80％～92％。以上资料说明，甲硝唑、羟氨苄青霉素为杀灭Hp的首选药物。 [b]2　第二阶段的治疗[/b] 经过第一阶段的系统治疗，Hp感染多数得到根除，PU多数得到控制或治愈。PU第二阶段治疗的目的在于增强防御因子的屏障作用，保护溃疡面，促进溃疡愈合，降低复发率。其药物配伍原则是：1种H[XB]2[/XB]受体拮抗剂＋1种双药或减量的三药抗生素疗法＋1种防御因子增强剂。以便继续巩固战果；达到彻底治愈。一般用药7d—10d，或根据溃疡愈合情况掌握用药时间。第二阶段的治疗重点是保护胃粘膜；防御因子增强剂的用药时间要适当增量和延长，H[XB]2[/XB]受体拮抗剂和杀灭Hp药物适当减量。目前防御因子增强剂是以铋制剂为中心的系列，此外还有施维舒胶囊（teprenone）和麦滋林－S颗粒（marzulene），是增强屏障功能，保进上皮再生，加速溃疡愈合的新药。临床上常用的铋制剂如胃铋治，乐得胃等，共同特点是能在粘膜和溃疡表面形成一层保护膜，隔绝胃酸和胃蛋白酶对溃疡和炎症部位的侵蚀，从而有利于溃疡愈合和粘膜再生。施维舒胶囊的作用在于促进胃粘液分泌，维持粘液层和疏水层的正常结构和功能，增加粘膜血流量和上皮细胞的再生；同时还能促进PGE2的合成，起到保护胃粘膜的作用。麦滋林－S颗粒的有效成份为L－谷氨酰胺和苷菊环烃，具有增加葡萄糖胺，氨基乙糖，粘蛋白的生物合成和促进溃疡组织再生的作用，苷菊环烃还有抑制多种致炎物质引起的炎症，抑制炎性细胞释放组胺，增加粘膜内前列腺素E2合成，促进肉芽形成上皮细胞减低胃蛋白酶的活性，是一种既增强防御因子又削弱攻击因子新型理想抗溃疡药物。PU第二阶段的治疗，还用于那些 难治性PU，复发性PU以及其它PU合并症。