三、提高诊断试验效率的方法

人们都在努力寻求既灵敏又特异的诊断试验，但在临床实践中这种理想的方法并不多，可以采用下述两种方法来提高诊断试验的效率。 （一）选择患病率高的人群（高危人群） 综上所述，一项诊断试验的灵敏度与特异度是相对固定的，而人群患病率水平对一项诊断试验阳性预测值的影响却很大。这样，结论是很清楚的，就是将一项诊断试验用于患病率低的人群，则阳性预测值较低，但若将其用于高危人群，则可明显提高阳性预测值。现举例说明怎样选择患病率不同的人群来提高运动心电图试验的效率。已知运动心电图试验的灵敏度和特异度分别为80%和74%。接受运动心电图检查的人群共有三种情况，即病例甲是老年人，具有典型心绞痛症状，病例乙是胸痛待查的中年人，病例丙是因情绪变化而产生胸痛症状的青年人，如表33-7所示，病例甲患心绞痛的可能性为90%，通过心电图运动试验估计其阳性预测值为97%，即增加了7%；病例丙患心绞痛的可能性为10%，根据同样的方法，估计其阳性预测值为25%，即增加了15%；病例乙患心绞痛的可能性为50%，根据同法，估计其阳性预测值为75%，即增加了25%。由此可见，若在估计冠心病患病率为40%～60%的人群中用心电图运动试验来作冠心病诊断时，诊断的效率提高，即此时阳性和阴性预测值均明显增加。 表33－7　不同的估计患病率，心电图运动试验的预测值

估计患病率（%）	试验阳性		试验阴性
	预测值（%）	增加数（%）	预测值（%）	增加数（%）
90	97	7	29	19
80	92	12	48	28
70	88	18	61	31
60	82	22	71	31
50	75	25	79	29
40	67	27	85	25
30	57	27	90	20
20	43	21	94	14
10	25	15	97	7

资料来源：孙中行，临床流行病学，301页，1989 （二）采用联合试验的方法 现已证明，采用联合试验的方法可提高诊断试验的效率。联合试验的方法有两种，即并联和串联。 1．并联试验（parallel test）又称平行试验。这种方法的作法是同时作几项诊断试验，只要其中一项为阳性就可诊断患某病。与单项诊断试验比较，并联试验可提高灵敏度和阴性预测值，却使特异度和阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加了假阳性率。若临床医师需要一项灵敏度高的诊断试验，而此时只有两项或多项不十分灵敏的诊断方法，并联试验是他首选的方法。例如，已知静脉造影术是诊断下肢深静脉栓塞的标准诊断方法，但这种方法既昂贵，又不安全。尚有两种方法即阴抗体积描记图和注射125I纤维蛋白原作下肢扫描也可用于该病的诊断。如使用单项试验，灵敏度和特异度各为74%。若并联使用上述两项试验，其灵敏度和特异度可分别达到94%和91%，见表33-8。由此可见，并联使用上述两项诊断试验是诊断下肢静脉栓塞的安全和节约的方法，并可提供准确的资料，因而可取代静脉造影术。 表33-8 阻抗体积描记图和注射[SB]125[/SB]I纤维蛋白原扫描两法 平行试验与静脉造影术的比较

	静脉造影术（参照试验）的结果
		阳性	阴性	合计
阻抗体积描记图和[SB]125[/SB]I纤维蛋白原扫描	两者之一或两者均阳性	81	10	91
	两者均阴性	5	104	109
	合计	86	114	200

灵敏度=81/86×100=94% 特异度=104/114×100=91% 资料来源：孙中行，临床流行病学，302页，1989 2．串联试验（serial test）也称系列试验。这种方法是依次顺序地作几项试验，但只有全部试验皆呈现阳性时才能作出诊断。具体的作法如表33-9所示。由于需要取得前一项诊断的结果才能作另一项试验，因而串联试验要用去一段时间。临床上是先作较简单、安全的试验，当出现阳性结果时，再作比较复杂或有一定危险的试验。 表33-9 联合试验的判断方法

联合试验方式	结果		判断结果
	试验1	试验2
平行试验	+	+	+
	+	-	+
	-	+	+
	-	-	-
系列试验	+	+	+
	+	-	-
	-	不必作	-

资料来源：孙中行，临床流行病学，302页，1989 表33-10 串联试验：诊断心肌梗塞的血清酶试验

酶试验	灵敏度（%）	特异度（%）
CPK	96	67
SGOT	91	74
LDH	87	91
CPK、SGOT、LDH	78	95

资料来源：孙中行，临床流行病学，303页，1989 串联试验可提高诊断试验的特异度和阳性预测值，即出现阳性结果时患该病的可能性就更大，即降低了误诊率，却增加了漏诊率。当几项诊断试验特异度均不高时，采用串联试验最为适宜。例如，诊断心肌梗塞的三种试验中没有一项是特异的，见表33-10。若单独使用其中任何一项试验则漏诊不少患者。如采用串联试验方法则提高了心肌梗塞诊断的特异度，降低了误诊率。