第五节 黄疸（病毒性肝炎）先兆
黄疸在本节以病毒性肝炎为主，其最大的隐患在于无黄疸型先兆的隐匿。其潜证虽然缺少特异性，然却可为本病最早窥出端倪……
[b]一、概述[/b]
黄疸，指面目及全身肌肤黄染及小便黄赤的疾病。包括的范围很广，诸如现代医学的病毒性肝炎，肝硬化，肝癌，胆道梗阻性黄疸，溶血性黄疸，胆石症，胆囊炎，胆管炎，胆囊癌等。本节重点讨论病毒性肝炎，肝硬化，胆囊炎等病先兆。其他，肝癌先兆归于第八十九章肝癌先兆讨论，胆石症则详见第八十五章外科急症先兆。
黄疸系列疾患，中医十分重视，如《内经》已较全面地论述了黄疸的征兆及病因病机，如《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”，《灵枢·论疾诊尺》曰：“齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”，《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……民病黄疸而胕肿”。张仲景《伤寒论》则指出了具体治疗，巢元方《诸病源候论》对黄疸的病机及分类作了详细论述。《圣济总录》则有九疸、三十六黄之分，罗天益将黄疸分为阴黄及阳黄，至今皆有十分重要的实践意义，尤其与黄疸的先兆潜证密切相关。
[b]二、黄疸先兆潜证[/b]
[b]（一）湿热内蕴先兆潜证[/b]
该型多为阳黄的先兆潜证，由于酒食不节损伤脾胃，致运化失职、湿浊内生。日久郁而化热；或感受湿热之邪，湿热交炽、蕴蒸脾胃，内伏于肝胆。证见脘闷恶心，口苦纳呆，胁肋不舒，大便粘臭，尿短赤，舌苔黄腻，脉濡数等症。其中，偶见一、二，便具先兆意义。
近期报标症为口粘（或口苦）、泛恶（或心中懊憹）。纠正原则为清热除湿，舒肝健脾，方用丹栀逍遥散：丹皮、栀子、柴胡、白芍、薄荷、茯苓、当归、白术、生姜、甘草。如出现面赤、肤黄、溺黄赤、发热口渴，则为阳黄的典型征兆，包括现代医学的病毒性肝炎，中毒性肝炎、急性胆道感染及溶血性黄疸、胆石症等疾患。
[b]阻截治则[/b] 清热除湿利黄，用茵陈蒿汤：茵陈蒿、栀子、大黄。如湿盛于热者，则用茵陈四苓散：茵陈蒿、茯苓、猪苓、泽泻。
[b]（二）寒湿阻遏先兆潜证型[/b]
该型主要为阴黄的先兆潜证，为素禀脾气不足，或后天损伤，或寒邪内袭太阴，由于寒湿郁滞脾胃，致脾阳不振、运化失职，产生湿浊不化，壅滞肝胆之故。证见口粘纳呆，呕恶涎多，脘闷腹胀，大便不实，舌质淡苔白腻，脉象濡缓等症。报标症为乏力呕恶。
[b]阻截治则[/b] 健脾调肝、温化寒湿，方用六君子汤：党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草，酌加竹茹、藿香、佛手。若见目肤晦黄，则已为阴黄征兆，主要包括现代医学慢性肝炎复发，肝硬化黄疸，肝癌等疾。又当酌加回阳退黄之品，方用茵陈术附汤：茵陈、附子、白术、干姜、甘草。
总之，无论阳黄或阴黄先兆，皆以湿为病本，肝胆为病根，因发黄无不因于湿浊作祟，湿气内通于脾，故黄疸与脾湿甚为攸关。
因此，黄疸的先兆潜证无论湿热内蕴先兆证型，还是寒湿阻遏先兆证型，都有脾湿的特点，又因肝胆为发黄的病源，故黄疸潜证必有肝胆郁滞的特征。纠正原则须在运脾除湿的前提下辅以调肝利胆，才能阻截潜证的进展，以避免黄疸的出现。
[b]三、病毒性肝炎先兆[/b]
病毒性肝炎，是感受肝炎病毒致肝细胞损害的疾病，是现代对人类威胁最大的多发病、常见病之一。分为甲型（短潜伏期）乙型（长潜伏期及同种血清型）及非甲非乙型三类。（目前，非甲非乙型肝炎已被发现为是一种丙型戊型肝炎，河北省孙永德首次将南浆引起的非甲非乙型肝炎证实为丙肝，我国预防医学科学院也即将制出丙型戊型肝炎诊断试剂。）全世界有近两亿人罹患此病，对人类的危害极大，尤其该病易迁延，10％可转化为慢性肝炎，1～2％还可转变为肝硬化，少数甚至发生肝癌，足见掌握病毒性肝炎的先兆规律，争取早期发现和早期治疗，具有广泛的社会效益。
[b]（一）急性肝炎先兆[/b]
[b]1．无黄疸性肝炎先兆[/b] 无黄疸性肝炎，由于肌肤无黄染，并且自觉症状不明显，故无论于病人本身或从流行病学的角度来看，其危害性都是非常大的，因此对本病先兆规律的捕捉更具有重大意义。
无黄疸型肝炎症状虽不显露，但病机多为湿热蕴脾，故先兆潜证主要为湿热内蕴，肝脾失和型，但症状不明显，仅偶见恶心、食欲减退、苔腻等症。近期先兆症虽有乏力、恶心、厌油、食欲减退等，但无特异意义。如伴有肝区不适或隐痛，则先兆价值增大。
[b]阻截治则[/b] 清热除湿、舒肝和胃，方用逍遥散加味：柴胡、白芍、茯苓、白术、薄荷、当归、生姜，去甘草，酌加藿香、蔻仁等芳香化浊之品。如出现肝区隐痛则为本病的特异信号，又当清肝利湿解毒化浊，以四逆散：柴胡、白芍、枳实、甘草，酌加板蓝根、茵陈、败酱草、郁金等。
[b]2．黄疸型肝炎先兆[/b] 黄疸型肝炎除食欲不振、恶心、乏力，与无黄疸型肝炎先兆相同之外，尿色加深是其主要报标症，待目黄及肝区隐痛出现时，已为典型征兆，具体为：
（1）湿热蕴脾先兆潜证：症见乏力、厌油、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄、苔腻、脉濡数。约持续一周左右，此型约占黄疸型肝炎病人的1/2以上。
[b]阻截治则[/b] 清热除湿、化浊利胆，方用四逆散：柴胡、白芍、枳实，酌加板蓝根、大青叶、茵陈蒿等。
（2）风热袭卫先兆潜证：症见发热、头痛、鼻咽不适、身痛、食欲减退、乏力、脉浮数、苔薄黄等，此型约占黄疸型肝炎的1/4以上。
[b]阻截治则[/b] 疏风散热、舒肝利胆，方用银翘散：银花、连翘、竹叶、荆芥、薄荷，酌加析蓝根、败酱草。
（3）肝胆湿热先兆潜证：症见口苦、胁肋胀、欲呕、尿黄、便秘等，此型约占黄疸型肝炎的1/3。
[b]阻截治则[/b] 清肝利胆、化湿除黄，方用茵陈四苓汤：茵陈、茯苓、猪苓、白术、泽泻，酌加虎杖、板蓝根、金钱草等。
[b]（二）急黄先兆（暴发型肝炎）[/b]
本型发生率的百分比为0．2～0．4％，大部分为黄疸型肝炎。特征为黄疸开始即明显，且迅速加深，呕恶较为突出，并有显著肝臭。
急黄在祖国医学即已有论述，如《诸病源候论·急黄候》已有典型论述，其曰：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”《杂病源流犀烛·诸疸源流》也注意到了此型的危害性。如曰：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，《圣济总录·黄疸门》：“病人心腹间闷、烦躁、身热五日之间，便发狂走，体如金色，起卧不安，此是急黄”。
抢救：清热解毒、泻火除黄，方以茵陈蒿汤合黄连解毒汤：茵陈蒿、大黄、栀子、黄连、黄柏，酌加板蓝根、大青叶、蒲公英。若热毒深重，症见出血、衄血等症，又当急用清瘟败毒饮加减：犀角、生石膏、黄连、栀子、玄参、黄芩，酌加茵陈蒿、板蓝根等清营泄火、解毒救急。
[b]（三）肝炎凶兆[/b]
[b]1．急性肝功能衰竭[/b] 急性肝功能衰竭是暴发型肝炎的常见凶兆，主要由于肝细胞大量坏死、肝功能严重损害所致。其先兆症始为性格发生改变，情志逐渐变得反常，不稳定，易兴奋激动或抑郁沉默，继而神志异常，甚至精神错乱，此为肝细胞严重损害的信号。待出现昏睡和昏迷时，已进入肝昏迷阶段，处理见肝昏迷条。此外，黄疸的进行性加深和出血倾向，亦是急性肝功能衰竭的凶兆，如继发肾功能衰竭，无尿或少尿、痰质血症、尿毒症，则常死于呼吸衰竭。
中医属肝肾阴竭，为热毒久羁、耗损真阴，致肝肾精竭之故，症情危笃。
抢救治则 肝昏迷见下节，其他如见面赤唇红、手足掣动等阴虚风动危象时，可予生脉散：人参、麦冬、五味子，合大定风珠加减：白芍、阿胶、龟板、干地黄、生牡蛎、生鳖甲、鸡子黄、石菖蒲、远志。如见面白颧赤、喘促汗出、肢厥痰响等症，为真阴受损、阴损及阳，致真阳不足、下虚上盛之兆，又当以黑锡丹辈温壮下元、镇纳浮阳，以救欲亡之真阳。如热毒鸱张、盛极动风，见抽搐震扑之凶兆，又当急以羚羊钩藤散：羚角片、霜桑叶、京川贝、鲜生地、双钩藤、滁菊花、茯神木、生白芍、淡竹茹、生甘草清热熄风。若热毒炽盛、深入血分，扰神动血，见尿血、便血、谵妄狂乱、舌质深绛等凶兆时，又当以犀角地黄汤：犀角、干地黄、生白芍、丹皮，凉血解毒以救欲亡之阴。
[b]2．肝昏迷[/b] 急黄极易侵犯中枢神经系统而发生肝昏迷，又称肝性脑病，常继发于急性肝功能衰竭。产生原因为肝解毒力丧失，体内毒素进入脑部，是暴发型肝炎、晚期肝硬变和晚期肝癌的不良结局。
前期先兆为性格改变，即无故兴奋或抑郁不语，或无故哭笑，是脑组织中毒、肝昏迷的早期信号，应引起高度警惕。继而出现类精神病症状，如精神错乱，昼夜醒寐颠倒，甚至幻听、幻视等，可视为肝昏迷的中期预兆。一旦发展为嗜睡、甚至昏睡，则已为肝昏迷前夕的报标症。待出现谵妄狂言、昏迷不醒及散发出肝臭（烂苹果味，血氨过高致脑细胞严重中毒的信号）时，已是肝昏迷的典型征兆。
抢救治则
肝昏迷，中医属热毒内陷心营，邪闭心包，治以清营解毒、凉血开窍，急投安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹以解毒开窍，方用犀角清心饮板蓝根、虎杖、石菖蒲、牡丹皮。如痰浊蒙闭、昏愦不语，又当以《济生方》涤痰汤：半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草以涤痰开窍。若见面色苍白，肢冷汗凉，鼻鼾息微，神昏口开，二便失禁，则为肝昏迷脱症，当急予参附龙牡汤：生晒参、附片、龙骨、牡蛎以回阳救脱。
[b]3．心阳衰脱凶兆[/b] 如病程发展，心肾之阳耗竭，出现喘息气微，肢冷汗凉，面白唇紫，呼之不应，目合口开，二便失禁，舌淡质青紫，脉微欲绝，则为心肾阳衰脱之危兆。
抢救原则 急宜独参汤或参附龙牡汤：生晒参、附片、龙骨、牡蛎、山萸肉，以急救欲亡之阳。
[b]四、肝硬化先兆[/b]
肝硬变是广泛性、进行性肝实质变性和坏死的疾病。尤其乙型病毒性肝炎发展为结节性肝硬化的比率较高（以我国为最多），其次为酒精中毒（以欧美较多）。由于增生的结缔组织取代了肝细胞，使肝功能遭到严重的不可逆性的损害。肝硬化的潜伏期较长，以及代偿功能较好，因此可以潜伏较长的时间，甚至一二十年，加之肝外症状较多，又缺少特异性，故先兆症的规律较难掌握，但仍有一定的征兆可循。
[b]（一）先兆信号[/b]
[b]远期潜证[/b]
肝硬化属“癥瘕”、“络阻”、“瘀血”范畴，为痰瘀阻络的病变。由于气与血至为相关，气行则血行、气滞则血瘀，气滞常为血瘀的前躯，因此肝硬化的远期潜证常为肝郁气滞证型。即见性情抑郁或急躁，右胁下常胀痛，善太息，脘腹胀闷，大便不爽，脉弦，苔薄白等症。
中期先兆症
主要反映在消化能力的减退方面，如乏力、食欲减退、厌油、肉食物、恶心、右上腹不适等症。其次为毛细血管扩张征兆，如蜘蛛痣、手掌发红（肝掌）等症，此阶段肝功能尚正常，提示肝代偿功能尚可。
[b]近期报标症[/b]
持续性严重乏力为本病近期重要信号，以肝外症状为突出，尤其以内分泌变化（尤为性激素紊乱）为明显。主要为性激素水平的降低，性征和性能力的减退等，诸如男性乳房发育、阳痿、女性阴毛脱落、月经过少等。另外，肝区隐痛和不适，常渐为明显，是该病特异性征兆之一。其他，出血倾向，如鼻衄、牙龈衄、皮肤紫斑等，亦为肝硬化的征兆之一．待出现面色黎黑、上腹饱胀（肝脾肿大）时，已为本病的典型症状。
[b]（二）阻截治则[/b] 活血化瘀、益气养阴，方用化瘀消癥汤：丹参、赤芍、沙参、黄芪、鳖甲、三棱、莪术、郁金。如硬度较大，瘀血较重者，应软坚化瘀、益气养阴，方用下瘀血汤：桃仁、制鳖虫、制大黄，酌加炮甲珠、党参、生地等。辅以人参别甲煎丸、大黄蛰虫丸。腹水较重者，应扶正逐水，其中体实水困的可用《丹溪心法》舟车丸：甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、广木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔；体虚脾湿者，酌用中满分消丸，《兰室秘藏》方：厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、半夏、人参、甘草、陈皮、茯苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、白术。
[b]（三）肝硬化凶兆[/b]
（1）肝昏迷（见上文）。
（2）上消化道大量出血：上消化道大量出血，是由于食道胃底静脉曲张破裂所致，以吐血及便血为征兆，如《症因脉治》说：“内伤吐血……若倾盆大出者，则肝家吐血也”。如患者突然出现面色苍白、头昏视暗、冷汗淋漓、烦躁不安、心悸脉速、四肢厥冷、血压下降，则为气随血脱险象，病情十分危急，宜急予云南白药及独参汤急救，并配合现代医学手段抢救。
（3）肝癌（见下文）。
[b]五、肝癌先兆[/b]
肝癌可以是原发性的，也可以由慢性肝炎、尤其是慢性乙型肝炎演变而来，有的“慢性肝炎”实际是肝癌的前身。肝硬化也是肝癌的主要基础，因此早期发现及早期治疗慢性肝炎，对预防肝癌具有重要意义。肝癌在中国发病率较高，死亡率仅次于胃癌及肺癌，男性尤多于女性。
肝癌的早期症状缺少特异性，其先兆规律很难掌握，但仍有一定的信号发出。如厌食、尤其厌食肉类，肝区胀痛或隐痛，乏力，恶梦（肝藏魂），在没有胃、胆疾患的情况下，对上述信号应引起高度警惕（详见本书第八十九章肝癌先兆）。现代医学应用甲胎蛋白预查法，对早期发现肝癌具有重大意义。
[b]六、胆囊炎先兆[/b]
[b]（一）急性胆囊炎、胆石症先兆[/b]
急性胆囊炎、胆石症是发病率较高的疾患，也是急腹症的主要病症之一。急性胆囊炎大多并发有胆石症，但引起急性胆囊炎的主要原因在我国主要是细菌感染及蛔虫钻入，并多见于妇女及儿童。急性胆囊炎主要是由于胆囊颈管梗阻（蛔虫或胆石）、胆汁郁积引起细菌感染所致，因此急性胆囊炎之前，多有慢性胆囊炎及胆绞痛的频发史。
急性胆囊炎、胆石症，中医属“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”，与肝胆的关系最大。如《灵枢·胀论》曰：“肝胀者，胁下满而痛引小腹。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，《景岳全书·杂证谟·胁痛》亦曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。其先兆潜证与慢性胆囊炎相同，主要为肝气郁结先兆潜证及肝胆湿热先兆潜证。肥胖型女性发病率较高，与遗传、家族史有关。
发病前先兆
急性胆囊炎发病前，大多有脾胃消化不良症状，如食欲不振、厌油、腹胀等症，但无特异性意义。饱餐及进肥甘油腻饮食后右胁不适，或右肩胛部隐痛，为慢性胆囊疾患及胆石症的信号，如发现上述预兆，应进一步作超声波检查，可以很快确诊。
在慢性胆囊炎及胆石症频发的情况下，应警惕引起急性胆囊炎的可能。如见低热，右上腹痛，厌油，往往是胆囊炎的前奏。当出现胆区疼痛逐渐加剧，寒战，高热，甚至黄疸，则已为急性胆囊炎的典型征兆，应按急腹症处理。急性胆囊炎及胆绞痛先兆详见本书第八十五章第六节，急性胁痛先兆。
[b]（二）慢性胆囊炎先兆[/b]
慢性胆囊炎属“胁痛”、“黄疸”范畴，主要病机为木不疏土。常由于肝郁不疏、胆汁不降，导致脾土壅滞，脾运失司。如《血证论》说：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”（卷一·脏腑病机论）。胆寄附于肝，肝升胆降，如肝郁失于疏泄，胆汁不降，则易壅遏成患，所谓胆壅木郁证即是。故慢性胆囊炎的先兆潜证，与肝胆不调及肝脾失调的关系最大。
[b]1．肝郁气滞先兆潜证[/b] 此型潜证主要为情志不畅，气机郁滞，导致胆气不行、胆汁内壅。症见精神忧郁寡欢，右胁常有饱闷感，并于食油腻后加重，脉弦滑、苔腻。报标信号为右胁饭后饱闷感。
[b]阻截治则[/b] 疏肝顺气，方用逍遥散：柴胡、当归、白芍、薄荷、茯苓、白术、生姜、甘草，或柴胡舒肝散：柴胡、香附、枳壳、川芎、白芍、陈皮、甘草。待出现右胁隐痛，厌油，甚至发黄时，则已为胆囊炎征兆，又须疏肝利胆以治。方用四逆散：柴胡、白芍、枳实、甘草，酌加茵陈、郁金、香附、鸡内金、金钱草、龙胆草等。
[b]2．肝胆湿热先兆潜证[/b] 该型由于嗜好肥甘、饮食不节，或感受湿热之邪，致湿热蕴结肝胆、胆失疏泄之故。日久渐见胸闷纳呆，脘痞胁胀，大便不爽，小便黄短，苔腻脉濡等症。报标信号为呕恶胁痛。
[b]阻截治则[/b] 清热利湿、疏肝利胆。方用清胆汤黄芩、茯苓、法半夏、枳实、郁金、竹茹、蒲公英、虎杖。偏于湿浊、呕恶较重的则用甘露消毒丹：滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、木通、贝母、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻以清热解毒、利湿化浊。如寒战、发热、胁痛、胆囊区疼痛加剧，并出现右肩背放射性疼痛，甚至胆汁不循常道，泛溢肌肤发黄，则为胆囊，胆管炎急性发作的征兆。又当用大柴胡汤：柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣。肝火偏重的用龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地，酌加大黄、茵陈蒿等，并配合现代医学方法作急症处理。如并发胆道蛔虫及胆石症，则参见本书第八十五章，急腹症先兆。
