误汗下及吐后诸变脉证十三条

本发汗而复下之.此为逆也.若先发汗.治不为逆.本先下之.而反汗之.此为逆也.若先下之.治不为逆. 此泛言汗下之法.各有所宜.当随病而施治.不可或失其度也.如头痛发热恶寒者.本当发汗而反下之.是病在表而治其里也.故曰逆.腹满便闭恶热者.本当下之.而反汗之.是病在里而治其表也.故亦为逆.若审其当汗而汗之.或当下而下之.则亦何逆之有.外台云、表病里和.汗之则愈.下之则死.里病表和.下之则愈.汗之则死.不可不慎也. 太阳病.先发汗不解.而复下之.脉浮者不愈.浮为在外.而反下之.故令不愈.今脉浮.故知在外.当须解外则愈.宜桂枝汤主之. 既汗复下.邪气不从表散.而又不从里出者.以其脉浮而邪在外.故虽复下之.而病不愈也. 夫病在外者.仍须从外引而去之.今虽已汗下.而其脉仍浮.知其邪犹在外.故须桂枝汤.解散外邪则愈.少阳篇云、柴胡汤证具.而以他药下之.柴胡证仍在者.复与柴胡汤.必蒸蒸而振.却发热汗出而解.与此同意.所当互参. 太阳病.先下之而不愈.因复发汗.以此表里俱虚.其人因致冒.冒家汗出自愈.所以然者. 汗出表和故也.得里未和.然后复下之. 下之则伤其里.汗之则伤其表.既下复汗.表里俱虚.而邪仍不解.其人则因而为冒.冒、昏冒也.以邪气蔽其外.阳气被郁.欲出不能.则时自昏冒.如有物蒙蔽之也.若得汗出.则邪散阳出.而冒自愈.金匮云、冒家欲解.必大汗出也.然亦正气得复.而后汗自出耳.岂可以药强发之哉.若汗出冒解.而里未和者.然后复下之.以和其里.所谓里病表和.下之而愈是也. 大下之后.复发汗.小便不利者.亡津液故也.勿治之.得小便利.必自愈. 既下复汗.重亡津液.大邪虽解.而小便不利.是未可以药利之.俟津液渐回.则小便自行而愈.若强利之.是重竭其阴也.况未必即利耶. 下之后.复发汗.必振寒.脉微细.所以然者.以内外俱虚故也. 振寒、振栗而寒也.脉微为阳气虚.细为阴气少.既下复汗.身振寒而脉微细者.阴阳并伤. 而内外俱虚也.是必以甘温之剂.和之养之为当矣. 下之后.复发汗.昼日烦躁不得眠.夜而安静.不呕不渴.无表证.脉沉微.身不大热者.干姜附子汤主之. 大法昼静夜剧.病在肾阴.夜静昼剧.病在胃阳.汗下之后.昼日烦躁不得眠.夜而安静者. 邪未尽而阳已虚.昼日阳虚欲复.而与邪争.则烦躁不得眠.夜而阴旺阳虚.不能与邪争.则反安静也.不呕不渴.里无热也.身无大热.表无热也.而又无头痛恶寒之表证.其脉又不浮而沉.不洪而微.其为阳气衰少无疑.故当与干姜、附子.以助阳虚而逐残阴也.以上三条.并是汗下后.小便不利者.伤其阴也.振寒脉微细者.阴阳并伤也.昼日烦躁不得眠.夜而安静者.伤阳而不及阴也.于此见病变之不同. 干姜附子汤方 干姜(一两) 附子(一枚生用去皮切八片) 上二味.以水三升.煮取一升.去滓.顿服. 发汗若下之.病仍不解.烦躁者.茯苓四逆汤主之. 发汗若下.不能尽其邪.而反伤其正.于是正气欲复而不得复.邪气虽微而不即去.正邪交争.乃生烦躁.是不可更以麻、桂之属逐其邪.及以栀、豉之类止其烦矣.是方干姜、生附之辛. 所以散邪.茯苓、人参、甘草之甘.所以养正.乃强主弱客之法也. 茯苓四逆汤方 茯苓(六两) 人参(一两) 干姜(一两半) 甘草(二两炙) 附子(一枚生用去皮破八片) 上五味.以水五升.煮取三升.去滓.温服七合.日三服. 按汗下后烦躁一证.悉是正虚邪扰之故.而有邪多虚少.或虚多邪少之分.邪多者.宜逐邪以安正.虚多者.宜助正以逐邪.仲景既着栀豉汤之例.复列茯苓四逆之法.其于汗下后烦躁一证.虚实互举.补泻不遗如此.学人所当究心也. 伤寒胸中有热.胃中有邪气.腹中痛.欲呕吐者.黄连汤主之. 此上中下三焦俱病.而其端实在胃中.邪气即寒淫之气.胃中者.冲气所居.以为上下升降之用者也.胃受邪而失其和.则升降之机息.而上下之道塞矣.成氏所谓阴不得升而独治其下. 为下寒腹中痛.阳不得降而独治于上.为胸中热欲呕吐者是也.故以黄连之苦寒.以治上热.桂枝之甘温.以去下寒.上下既平.升降乃复.然而中焦不治.则有升之而不得升.降之而不得降者矣. 故必以人参、半夏、干姜、甘草、大枣.以助胃气而除邪气也.此盖痞证之属.多从寒药伤中后得之.本文虽不言及.而其为误治后证可知.故其药亦与泻心相似.而多桂枝耳. 黄连汤方 黄连 桂枝(去皮) 干姜 甘草(炙各三两) 人参(二两) 半夏(半升洗) 大枣(十二枚擘) 上七味.以水一斗.煮取六升.去滓.温服一升.日三服.夜二服. 太阳病.当恶寒发热.今自汗出.不恶寒发热.关上脉细数者.以医吐之故也.一二日吐之者.腹中饥.口不能食.三四日吐之者.不喜糜粥.欲食冷食.朝食暮吐.以医吐之所致也.此为小逆. 病在表而医吐之.邪气虽去.胃气则伤.故自汗出.无寒热.而脉细数也.一二日.胃气本和.吐之则胃空思食.故腹中饥.而胃气因吐而上逆.则又口不能食也.三四日.胃气生热.吐之则其热上动.故不喜糜粥.欲食冷食.而胃气自虚.不能消谷.则又朝食而暮吐也.此非病邪应尔.以医吐之所致.曰小逆者.谓邪已去而胃未和.但和其胃.则病必自愈. 伤寒吐下后.复发汗.虚烦.脉甚微.八九日.心下痞硬.胁下痛.气上冲咽喉.眩冒.经脉动惕者.久而成痿.吐下复汗.津液叠伤.邪气陷入.则为虚烦.虚烦者.正不足而邪扰之为烦.心不宁也.至八九日.正气复邪气退则愈.乃反心下痞硬.胁下痛.气上冲咽喉.眩冒者.邪气抟饮内聚而上逆也.内聚者.不能四布.上逆者.无以逮下.夫经脉者.资血液以为用者也.汗吐下后.血液之所存几何.而复抟结为饮.不能布散诸经.譬如鱼之失水.能不为之时时动惕耶.且经脉者.所以纲维一身者也.今既失浸润于前.又不能长养于后.必将筋膜干急而挛.或枢折胫纵而不任地.如内经所云脉痿筋痿之证也.故曰久而成痿. 太阳病吐之.但太阳病当恶寒.今反不恶寒.不欲近衣.此为吐之内烦也. 病在表而吐之.邪气虽去.胃气生热.则为内烦.内烦者.热从内动而生烦也. 太阳病.过经十余日.心下温温欲吐.而胸中痛.大便反溏.腹微满.郁郁微烦.先此时.自极吐下者.与调胃承气汤.若不尔者.不可与.但欲呕.胸中痛.微溏者.此非柴胡证.以呕知极吐下也. 过经者.病过一经.不复在太阳矣.详见阳明篇中.心下温温欲吐而胸中痛者.上气因吐而逆.不得下降也.与病患欲吐者不同.大便溏而不实者.下气因下而注.不得上行也.与大便本自溏者不同.设见腹满.郁郁微烦.知其热积在中者犹甚.则必以调胃承气以尽其邪矣.邪尽则不特腹中之烦满释.即胸中之呕痛亦除矣.此因势利导之法也.若不因吐下而致者.则病患欲吐者.与大便自溏者.均有不可下之戒.岂可漫与调胃承气汤哉.但欲呕.腹下痛.有似柴胡证.而系在极吐下后.则病在中气.非柴胡所得而治者矣.所以知其为极吐大下者.以大便溏而仍复呕也.不然.病既在下.岂得复行于上哉. 太阳病.三日.已发汗.若吐若下若温针.仍不解者.此为坏病.桂枝不中与也.观其脉证. 知犯何逆.随证治之. 若、与或同.言或汗.或吐.或下.或温针.而病仍不解.即为坏病.不必诸法杂投也.坏病者.言为医药所坏.其病形脉证不复如初.不可以原法治也.故曰桂枝不中与也. 须审其脉证.知犯何逆.而后随证根据法治之.