湖北一天新增近15000例！为什么新增“临床诊断”标准，你需要知道这3点

　　据湖北省卫健委官网2月13日最新新冠肺炎疫情通报显示，2020年2月12日0时-24时，湖北省新增新冠肺炎病例14840例(含临床诊断病例13332例)，目前湖北省累计报告新冠肺炎病例48206例（含临床诊断病例13332例）[1]。



　　这几天，好不容易每天确诊病例才从新增3000+降至2000+，怎么突然一天病例数又上升到近15000例？很多人一大早打开电视，看到这个消息，一下子就懵了。

　　其实，大家都注意到，这近15000例新增病例中13000+都是“临床诊断病例”，而不是“确诊病例”。

　　这一点变化十分重要，不是病人突然变多了，而是诊断标准更细更全了。释放的信号是，随着全国各地医疗救援队火速增援，湖北疫区的疫情救治能力更有信心了。

　　一、这次提到的“临床诊断病例”是什么意思？

　　在官方通报的开篇提到，随着对新冠病毒肺炎认识的深入和诊疗经验的积累，针对湖北省疫情特点，新增加了“临床诊断”，以便患者能及早按照确诊病例接受规范治疗，进一步提高救治成功率。

　　这一概念的出现，是在2月5日国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[2]，已经对湖北地区提出来“临床诊断病例”问题。

（图注：《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案-试行第五版修正版）

　　针对湖北境内，主要有三种病例的分类：疑似病例、确诊病例和新增加的“临床诊断病例”。

　　· 疑似病例：有明确流行病学史；符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”的临床表现。
　　· 确诊病例：需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源。
　　· 临床诊断病例：上述疑似病例具有肺炎影像学特征者。

　　简单来说，就是如果核酸检测结果显示为阳性，可确诊为新冠肺炎患者。但是临床实践过程中，一直作为新冠肺炎确诊“金标准”的病毒核酸检测在实践中出现了假阴性的情况。

　　为了响应“应收尽收”的指示，减少漏诊病例出现，临床上结合疑似病例（流行病史+临床症状+血象指标）以及肺炎CT影像，可以“临床诊断病例”收治患者，大大增加新冠肺炎病人的救治能力，减少疫情扩散的风险。

　　二、为什么湖北要新增“临床诊断”的病例标准？

　　此前，有报道称，一名发热肺炎患者2月5日在中日医院确诊为新冠肺炎。该患者入院前三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性，甲流核酸检测阳性，因此于1月30日以“重症甲流”被收入院。入院后插管上呼吸机，通过肺泡灌洗检测才发现新冠病毒核酸阳性。

　　中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰接受媒体采访时也表示：并不是所有的病患都能检测出核酸阳性，对于真是新型冠状病毒感染的病人，只有30%~50%的阳性率。通过采集疑似病例咽拭子的办法，还是有很多假阴性[3]。

　　其实，几天之前就有专家对目前核酸诊断作为确诊指标的局限性提出了优化建议。


　　武汉大学中南医院影像科副主任张笑春认为，类似核酸检测假阴性的问题确实存在，主要有五个方面的原因[4]：

　　“首先，核酸采样存在局限性，通常采取的是口咽或鼻咽部的分泌物。而患者肺泡病毒载量和上升到上呼吸道的病毒载量是有可能存在差异的；

　　第二，采样的准确性与操作者个人有一定关系，每个人采样时操作不一样，也可能导致采样误差；

　　第三，目前核酸试剂盒研发的时间特别短，产品稳定性不高；

　　第四，同样因为时间太仓促，生产厂家不同，生产的核酸检测试剂盒的质量层次不齐，也会影响到检测结果；

　　第五，也是最新发现，新型冠状病毒对人体器官侵害的特异性存在差异。”

　　中国疾控中心病毒病预防控制所一位专家介绍，影响核酸检测阳性率的因素有很多，比如采样的量，类型，处理方式，试剂盒的准确性，检测限等，上呼吸道里面有很多时候肺炎不一定代表上呼吸道有病毒，主要发病还是在下呼吸道。

　　中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖教授在接受央视采访时表示，临床医师在看病诊断肺炎时，能够拿得到的病原学，也就百分之二三十，剩下的百分之七八十要靠临床诊断。从临床思维和临床医生的临床路径角度来说，增加临床病例的诊断，有益于临床医生对疾病多一个判断。


　　因此，基于以上诸多原因，特别是在湖北重疫区需要尽快控制疫情的前提下，童教授认可提出采用“临床诊断”的新增标准：如果病人在湖北或者在武汉地区，那肯定是已经有流行病学史了；第二是发热、呼吸道咳嗽、憋气的症状，这是临床症状；第三是临床有体征，查体检查；第四个是CT影像。

　　三、怎样认识CT检测与核酸检测的价值？

　　这样看来，目前“确诊病例“指标仍是核酸检测阳性，而新增的“临床诊断病例”指标则更多是在确认疑似病例的基础上，依靠肺部CT影像学检测。

　　是不是都可以用CT检测替代核酸检测作为确诊标准呢？

　　当然不能！

　　上面也提到，首先要确认病人是疑似病例。换句话说，有明确流行病学史（发病前14天有新冠病毒接触可能性）；符合“发热和/或呼吸道症状”（有新冠肺炎的临床症状）和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”（血象指标）的临床表现。

　　童教授强调，病人的病史、症状体征、临床化验、CT结果，临床上都要分析，这些对临床医生来讲缺一不可，需要做综合判断，综合分析。

　　“我们不能强调核酸的重要性，也不能强调CT的重要性。临床医生要会分析核酸相关化验，对CT影像也要会分析、会看、会读。作为一个呼吸科医生，一个临床危重症医生，我们要仔细地去询问病史，发现临床的蛛丝马迹，通过临床的查体手段，还有先进的检验技术。读CT影像，既是放射科医生的看家本领，也是临床医生的看家本领。”

　　几天前，腾讯健康在线咨询平台上，一位医生也接到来自武汉青山区患者余女士的求助：家中父亲肺部感染炎症，CT白肺，但因为一直无法得到核酸检测的机会，只能呆在家中与一家6口人居住一起，等待社区的安排通知，余女士也检查出左下肺感染，一家人十分焦虑。

　　目前，根据第五版诊疗方案，只有湖北省单独增加了“临床诊断”分类，湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类，帮助提高诊断效率。

　　而此次确立新增标准，也恰恰说明，随着全国各地医疗救援队进驻湖北，湖北的新冠肺炎疫情医疗救治能力大大得到提升。

　　钟南山院士在接受路透社采访时表示，拐点无法预测，峰值应在2月中下旬出现，希望疫情4月前结束。

　　我们也一样，希望这场没有硝烟的战争早日结束。武汉加油，湖北加油。

　　参考文献
　　[1] 2020年2月12日湖北省新冠肺炎疫情情况，湖北省卫健委官网；
　　[2] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），国家卫健委官网；
　　[3] CCTV《新闻1+1》：新冠肺炎最新进展：白岩松对话王辰院士
　　[4] 中南医院影像科副主任张笑春：新型冠状病毒对人体器官侵害的特异性存在差异；人民网