阳明提纲

阳明为传化之府，当更实更虚。食入，胃实而肠虚；食下，肠实而胃虚。若但实不虚，斯阳明病根矣。 胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃家实得来，故以胃实为总纲也。然致病之由，有实于未病之先者；有实于得病之后者；有风寒外束，热不得越而实者；有妄吐、汗、下，重亡津液而实者；有从本经热盛而实者；有从他经热盛而实者。此只举病根在实，勿得即以胃实为可下之证。 ○阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱；初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出、盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。 种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣，故汗出解后，胃中不和而下利者，便不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明。即初硬后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明、太阴同处中州，而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。是二经所由分也。 ○太阳总纲以正面，阳明总纲以底板。其阳明之表，正面未尝不与太阳同，而病情异。如阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，是阳明之桂枝证；阳明病，脉浮，无汗而喘者，是阳明之麻黄证。 ○阳明之表有二∶有外邪初伤之表，有内热达外之表。外邪之表，其证微恶寒，汗出多，或无汗而喘，只在一、二日间，此因风寒外来，故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表，在一、二日后，其证身热汗自出，不恶寒反恶热，此因内热外发，故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证，一、二日既不敢用麻、桂，二、三日后，又不知用栀豉，必待热深热极，始以白虎、承气投之，不知仲景治阳明之初法，废仲景之吐法。 ○阳明之恶寒，二日自止，固与他经不同。其恶寒微，又不若太阳之甚。阳明在肌肉，必蒸蒸发热，或但热无寒，与太阳翕翕发热，寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗，亦异于太阳中风之自汗而出之不利，有热搏之意，故其状曰 。阳明自汗，多有波澜摇动之状，故名曰 。太阳脉浮紧，热必不解；阳明脉浮而紧，必潮热。太阳脉但浮者，必无汗；阳明脉但浮，必盗汗出。二经表证、表脉如此。 ○阳明虚烦，对胃家实热而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚。 ○三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者，藉胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。胃阳盛，则寒邪自解；胃阳虚，则寒邪深入阴经而为患，胃阳亡，则水浆不入而死。要知三阴受邪，关系不在太阳，而全在阳明。 ○太阳以心胸为里，故用辛甘发散，助心胸之阳而开元腑之表，不得用苦寒以伤上焦之阳也，所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄，引胃脘之阳而开胸中之表，不当用温散以伤中宫之津液也，故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里，不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干，谓之表，一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利，凡在胃之外者，悉属阳明之表，此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。 ○太阳之表，当汗而不当吐；阳明之表，当吐而不当汗。太阳之里，当利小便而不当下；阳明之里，当下而不当利小便。 ○上越、中清、下夺，是治阳明三大法；发汗、利小便，是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表，即用麻黄、桂枝发汗者，以急于除热而存津液，与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利，用猪苓汤利小便者，亦以清火而存津液也。又曰∶汗多者，不可与猪苓汤。要知发汗、利小便，是治阳明权巧法门。 ○太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗之证，滑石以滋土，阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。 ○阳明之有栀豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误。上焦得通，津液得下，胃气因和耳。 ○治阳明内热之表有三法∶热在上焦，用栀豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热在下焦，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣。 要知阳明之治表热，即是预治其里，三方皆润剂，所以存津液而不令胃实也。若因循葛根、升麻之谬，不察仲景治阳明之表矣。 ○凡妄下必伤胃气。胃阳虚，则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸，则两阳相搏，故转属阳明。 属太阴，则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明，则腹大实而痛，阳道实也。满而时痛，是下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。 ○阳明之病在胃实，当以下为正法矣。然阳明居中，诸病咸臻，故治法悉具。如多汗、无汗，分麻黄、桂枝；在胸、在腹，分瓜蒂、栀豉；初硬、燥坚，分大、小承气。即用汗、吐、下三法，亦有轻重浅深之不同。若大烦大渴而用白虎，瘀血发黄而用茵陈，小便不利而用猪苓，停饮不散而用五苓，食谷欲吐而用茱萸等法，莫不各有差等。以棋喻之，发汗是先着，涌吐是要着，清火是稳着，利水是闲着，温补是急着，攻下是末着。病至于攻下，无别着矣。故汗之得法，他着都不必用。其用吐法，虽是奇着，已是第二手矣。他着都非正着，惟攻下为煞着，亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设，则清火是阳明之上着与？（柯韵伯） 凡《经》所谓阳明病，皆里实可下之证也。邪已入腑，无所复传，不下奚为？然不可下而下，与可下而不下，其失均也，亦安得下之而恰合机宜，动中 要哉？是故有十余日不解仍宜缓下之证，有一、二日即宜急下之证，不必计日而语。然六经皆以胃为海，阳明入腑而议下，人所知也。太阳、少阳与夫三阴，皆有入腑而议下，人所不知。 ○阳明有腑证有经证，有在经之寒，亦有在经之热；有入腑之热，亦有入腑之寒。热入腑者，胃实是也；寒入腑者，不能食是也。人知阳明有经证不得妄攻下，须知阳明有腑寒亦不得妄攻下也。（程扶生） 阳明之邪，来路则由太阳，凡阳明证见八、九，太阳证有一、二未罢，即从太阳而不从阳明，可汗而不可下，去路则趋少阳，凡阳明证见八、九，少阳证略见一、二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用。惟邪已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下。不传他经，津液元气两无亏损，何快如之？（《尚论篇》） 阳明主里，内候胃中，外候肌肉，故有病经、病腑之分。如《论》中身热、烦渴、目痛、鼻干、不得眠、不恶寒、反恶热者，此阳明经病也；潮热、谵语、手足腋下 然汗出、腹满痛、大便硬者，此阳明腑病也。而其候各有三∶经病，则有邪已传阳明，而太阳之表未罢，兼见头痛、恶寒、无汗之太阳证者；有太阳之邪已罢，悉传阳明，但见壮热、有汗、心烦不眠、口渴引饮之阳明证者；有阳明之邪未已，复转少阳，兼见胸胁痛、寒热往来、口苦而呕、目眩、耳聋之少阳证者。腑病，则有太阳阳明，谓太阳病，或发汗、或吐、或下、或利小便，亡其津液，胃中干燥，太阳之邪乘胃燥而转属阳明，致小便反数，大便硬者，所谓脾约是也。有正阳阳明，谓阳气素盛，或有宿食，太阳之邪一传阳明，遂入胃腑，致大便不通者，所谓胃家实是也；有少阳阳明，谓病已到少阳，法当和解，而反发汗、利小便，亡其津液，胃中燥热复转属阳明，致大便结燥者，所谓大便难是也。其治阳明经病，则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之，或以白虎汤清之，或以柴胡白虎汤和之，随其证而施之可也。其治阳明腑病，虽均为可下，然不无轻重之分，故或以三承气汤下之，或麻仁丸通之，或蜜煎胆汁导之，量其病而治之可也。此阳明病之大略也。兹以在经在腑二者，详疏于篇，俾读者易为分别，则临证施治自不紊矣。（《医宗金鉴》）