方脉肿胀合参

帝曰∶脉之应于寸口，如何而胀？伯曰∶其脉大坚以涩者，胀也。邪盛则大，邪实则坚，涩者，气血虚而不流利也。洪大之脉阴气必衰，坚强之脉胃气必损，故大坚以涩病当为胀。是以脾具坤静之德，而有干健之运，故能使心肺之阳降肝肾之阴升，而成天地之泰，是为平人。今也七情内伤，六淫外感，饮食失节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，是以心肺之阳不能降，肾肝之阴不能升，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，本无形之气为病，难作有形之症调理，有谓秋夏冬治之稍易，惟春最难者，以其木旺，而土受克，不能制水也。然轻者俱易，重者俱难，不独春也。名鼓者，以其中空外浮，取其象而名之也。更名蛊者，以其侵蚀之害，取其义而名之也。治者宜补其脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患，滋肾阴以制火，使肺得清化之令，脾肺肾之气交通则水谷自然克化，却碱味，断妄想，无有不安，医者急于取效，病者苦于胀满，喜行利药以求通快，不知觉得一日半日，其胀满病邪愈甚，而元气转伤矣。又有标实而本虚者，泻之不可，补之无功，极为危险，全在杜微防渐，标本得宜，使脾肾之元阳生发，而阴邪之凝滞释然矣。 水肿鼓胀，皆因脾虚所致，然水肿轻而鼓胀重，何也？水肿则饮食如常，鼓胀则饮食不及常也。先头足肿，后腹大者，水也、肿也。先腹大，后四肢肿者，气也、胀也。 治水肿则惟补脾导水而已，治鼓胀则补脾导水，兼以消谷，庶乎可也。虽然鼓胀有气血寒热四者之殊，多由怒气伤肝，木邪克土，所以脾病而不能运化水谷也。又要养肺金以制肝木，使脾无贼邪，则运化行而水谷消矣。以此观之，治鼓胀之法，必以补脾制肝，导水消谷为主，看所挟而兼用药，挟气则散气，挟血则破血，挟寒则温寒，挟热则清热，自无不愈，其有不可治者，此乃脾虚之极，为真脏病也。真脏病者，由真火不能生土耳，岂止脾脏而已哉。 人有行房，用力过度，则汗出于肾，《经》言汗出于肾，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府。行于皮肤，传于 肿，本之于肾，名曰风水，治宜滋肾散风，如四物汤加荆防羌柴防己之类。不可作脾虚湿肿，而用参术，及利水之药，愈使风邪内陷。 火性炎上，水性润下，消渴证不交，而火偏盛也。水气证不交，而水偏盛也。治之之法，在制其偏而使之相济，敌小火不能化大水，先必泻其水，后补其火，开鬼门是发汗，泻在表在上之水也，洁净府，谓利小便，泻在里在下之水也。水势既减，然后用暖药以补元气，此治实治热之次第也。若不明虚实寒热，专守下则胀已之一法，虽得稍宽于一时，真气愈衰，未几而肿胀再作，遂致不救矣。故涉虚者，温补脾肾，如肾气丸之类，补中微泻，使其渐次康复，然王道无近功，必以缓取效。古今明医，岂不知克伐之功速，而旷日持久，亦以中气既衰，恐蹈虚虚之祸耳。中满者，其症悉与鼓胀水肿无异，何故属之气虚？气虚者，肾中之火气虚也。中满者，中空似鼓，虚满而非实满也。 《经》曰∶诸湿肿满，皆属于脾，又曰∶其本在肾，其末在肺，皆聚水也。诸经虽皆有肿胀，无不由于脾肺肾者，盖脾土主营运，肺金主气化，肾水主五液，凡五气所化之液，悉属于肾。五液所行之气，悉属于肺，转输二脏，以制水生金者，悉属于脾，若脾不能散胃之水精于肺，而病于中，肺不得通胃之水道于膀胱，而病于上，肾不能司胃之关门时其输泄，而病于下，是以胃土不能制肾水，水逆而上行，传入于肺，故水虽制于脾，而实主于肾，盖肾本水脏，而无阳生气所由出。若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪也。治者惟知泄水，而不知益胃，或知益胃，而不知温肾，故多下之，强令水出，不根据天度流转，故胃气愈虚，肾阳愈损，则发而不能制也。莫若行其所无事，则为上计，何举手便用《内经》？去菀陈，开鬼门，洁净府，如舟车丸禹功散之类。若真知为水湿之气客于中焦，侵于皮肤，如水晶之光亮，手按之随起者，以前药一服而退。若久病大病后，或伤寒疟痢后，女人产后，小儿痘后，与夫元气素弱者，概以前法施之，脾气愈泄愈虚，不可复救矣。 故治肿者，先以脾土为主，须补中益气，或六君子汤温补之，再以金匮肾气丸补土以母，俾脾强土旺，则能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行矣。或者疑谓喘胀水满，又加纯补之剂，恐益胀满，必须补药中，加行气利水之品，此论似得病情，终非纳气藏源至理。盖肺气既虚，不可复行其气，肾水已衰，不可复利其水，纯补之剧，初时似觉不快，过时药力得行，则气归者自归，而行者自行，如土之在雨中，则为泥，得和风暖日，则湿去而阳和自得，万物生长矣。 东垣曰∶中满治法，当开鬼门，洁净府，泻之于内，谓脾胃有病，令上下分消其湿，下焦如读，气血自然分化，或如大实大满，大小便不利者，从权以寒热药下之，此以论治有余之症也。至于补肾以治肿，其说难明，盖禹之治水，行其所无事也。若一事疏凿，则失之矣。今人之治水者，牵牛、大戟，粗工之小智，正禹之所恶也。间有五苓、五皮者，以为中正，亦转利转虚，肾气愈衰，而愈不能推送矣。故须用补肾，《经》曰∶肾开窍于二阴，肾气化则二阴通，二阴闭则胃填胀。肾者胃之关，关门不利，故水聚而从其类也。《经》又曰∶肾主下焦，三焦者，决读之官，水道出焉。膀胱者，州都之宫，津液藏焉。必待三焦之火化，始能出焉。其三焦之经，在上者，布膻中，散落心包，在下者，出于委阳，上络膀胱，上佐天道之施化，下佐地道之发生，与手厥阴为表里，以应诸经之使者也。是故肾虚者，下焦之火虚也。虽小便之清长，必由于肺金之输化，然膀胱之气旺，始能吸胸中之气以下行，但肾与膀胱为表里，膀胱之失运化，必由肾气之衰微，故始因火小不能化水，后则水大火不能化矣。《经》曰∶三焦病者，气满，小腹光坚，不得小便，溢则水留而为胀，仲景金匮肾气丸补而不滞，通而不泄，诚治肿之神矣。 有一身之间，惟面与足浮肿，早则面甚，晚则脚甚。《经》云，面肿为风，脚肿为水，乃风热所致也。虽然病后元气未复者，每多见此，盖由真气根本不固，故日中行坐，则气坠下面，晚脚肿，夜中睡卧，则气升浮，而早面浮，若概作风湿治之，益虚其虚，故以治不足之法，治有余则可，治有余之法，治不足则不可。 凡有 瘕积块痞块，即是胀病之根，日渐月积，腹大如箕，若抱瓮然，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。缘中州之地久窒，其四运之轴清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾土之衰微，而藏气之司失职，盖人之有身，赖中央以运四旁，今中央既竭，焉有精华四达，故憔悴枯槁，中腹如鼓，昧者猛用劫夺之药，暂消而复肿愈甚，疑其何物邪气若此之盛，岂知猛药所攻，即以此身之元气，转与此身为难首，实如驱良民为寇也。明乎此则有培养一法。补益元气是也。则有招纳一法，脾虚下陷者，升举阳气，肾虚上浮者，纳气归源是也。则有解散一法，开鬼门洁净府是也。三者具不言泻，而泻在其中矣。 有气血郁而停滞，久之而血痹不行，湿热生虫，腹形充大，中实有物，名之为蛊，非如鼓胀腹皮绷急，而属于气，中空无物也，亦宜详辨。妇人有水分与血分之殊，心胸坚大，而病发于上，先病水胀，而后经断，谓之水分，血结胞门，而病发于下，先因经断，而后水胀，谓之血分，水肿皆起于房劳过度，先自胫肿后腹大，按之随手而起者，水也。单腹胀乃脾虚之甚，必大剂参术桂附，下元虚寒者，金匮肾气丸料，大剂作汤，初服必胀闷难当，久则正气旺，而得健运，胀消矣。乃《内经》塞因塞用之法，少用则滋壅于上，多服则峻补于下，盖中州虚乏壅滞，必赖大补而流通其气。 《经》言∶营气循脉，卫气逆为脉胀，卫气既逆，乃循分肉之间，而为肤胀，故人身以气为主，失其和则为邪气，得其平则为正气，正气者，即真气也。元气也。一息不运，则机缄穷，一毫不续，则霄壤判，然气主于肺，肺为诸气之司，生于胃，胃为化源之所，原于肾，肾为根本之地，故气虚。补虚者，定法也。气无补法者，俗论也。如痞闷壅塞，似难于补，不知正虚不补，邪由何行？然有补之而不效者，未知补之法也。凡一切气上，但知求于脾肺，而不求之肾耳。盖肾间动气，为五脏六腑之本，十二经络之根，呼吸之门，三焦之原，人或房劳不节，或思虑太过，皆能伤肾，故曰∶思之为害甚于欲，肾既有伤，气无管束，遂多郁滞，肺出气也。肾纳气也。肾虚不能纳气，则气上而不下，是肺病而实肾病也。子病累及于母，治之者，无徒事于肺，当以补肾为本，补肾之要，尤在纳气为主，纳气之法，导火归之而已，盖火为气之根也。 《经》曰∶浊气在上，则生 胀，故鼓胀者，虽脾胃病，其原则气由于肾，盖脾为阴中至阴为不迁之位，天为阳，火也。地为阴，水也。在人则为脾，同阴水之化，若中气充足，则元阳健运，否则阳气不能运化精微，聚而不改，为胀为满，宜入温补之剂，长养胃中生发之气，上行清道，浊阴自降，胀满自愈，倘以分消为事，图宽快于一时，则脾气因分消而愈虚，运化因愈虚而愈难，此治脾胃之论也。而未及于肾，夫肾虽为水脏，而命门之相火寄焉。命门之火衰，则真阳微而脾土弱，胀满生焉。《经》云∶脏寒生满病，故欲补土者，尤莫如补肾中之真火，火旺则土强，而胀自愈，至于开鬼门，洁净府，乃治外感有形之实症，而非治内伤无形之气病也。 水肿者，脾病也。出于肺，而本于肾。三经之寒气为病，而实原于三焦之气不化，闭而不行，留溢为肿，脾制水者也。土受邪，则水反侮之，肺生水者也。金气病，则水不能输，然其本更在于肾，肾虽水脏，实元阳生气所由出也。若肾中之阳虚，则命门火衰，何能温养脾胃，是以阴寒上乘，至阴益困，不能为之健运矣。要知气即火也，阳也。精即水也，阴也，阳旺则化精而为气，阳衰则不能化，而水即为邪，火衰则不能化水，水盛则火不能化阴，不从阳而精气皆可化为水也。故水肿之水，实无水也。本于气之所化，真气旺，则水即为气，真气衰，则气即化水，因脾肺肾真元之气先亏而致之，盖肾居下焦属水，统摄阴液，为水之本，脾居中焦属土，合肌肉为水之堤防，主化谷生津，以灌溉诸经，肺居上焦属金，为水之化源，行荣卫而主治节，以通调水道，人或劳倦房室，以伤其脏，则在肾不能统摄宣通而停蓄矣。在脾不能堤防灌溉而泛滥矣。在肺不能生化通调而壅闭矣。三焦之气闭塞，决读之官郁遏，水道不通，津液亦闭，血脉不流，尽化为水，水因气闭，气因水壅，肿病日甚，观此则知得之于脾肺肾三经，更本于气也、火也，明矣。故《经》曰∶三阴结谓之水，三阴结者，谓脾肺之脉俱寒结也，脾肺寒结，则气化为水矣。所以金匮肾气，内用桂附，以运动其枢机，则水自下，非若五苓之专于行水为事也。 凡治肿胀，其阴阳虚实，不可不辨，大抵阳证必热，热者多实，阴证必寒，寒者多虚，先胀于内，而后肿于外者，为实，先肿于外，而后胀于里者，为虚。小便黄赤，大便秘结，为实，小便清白，大便溏泄，为虚，滑数有力为实，弦浮微细为虚，色红气粗为实，色悴声短为虚。凡诸实症，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间。若是虚证，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后，然治实颇易，理虚恒难，虚人气胀者，脾虚不能运气也。虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其收藏矣。水肿之症，多属火衰也。丹溪以为湿热，养肺金以制水，使脾无贼邪之患，滋肾水以制火，使肺得清化之权，夫制火固可保金，独不虑其害土乎？惟属热者宜之，若阳虚者，岂不益其病哉！ 又有妇人内有积聚，似水胀而非水胀。《经》曰∶石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，血以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下者，可导而下，若寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，息肉乃生，大如鸡卵，稍以益大，如怀子状，按之则坚，推之则移，月事以时下，此肠覃也。 凡水道不利，而成肿满，盖不以清肺为急，盖膀胱之精液，必待肺气之降下而输化，曷不观之禽畜，有肺者有尿，无肺者无尿，此其义也。 凡鼓胀朝宽暮急者，血虚。暮宽朝急者气虚，终日急者，气血皆虚。如因有故，蓄血而腹胀者，宜下死血。如因食积腹胀者，宜木香、槟榔、浓朴、香附之类消之。如因外寒郁内热而腹胀者，宜桂枝、麻黄温散之。总实者下之、消之，次补之。虚者补之、升之，以补为要。若脉沉忽大出者，死。腹胀寒热如疟者，死。腹胀便血，脉大时绝者，死。遍身通红不治。腹胀身热者，死。泻后腹胀，而有青筋者，死。大便滑泄，水肿不消者，死。脉实大者可治，虚微者，难治。