辨坏病脉证并治篇

坏病者，谓不当汗，而汗，不当吐而吐，不当下而下，即当汗、吐、下而过甚，或当汗、吐、下而失时，皆为施治失宜，所以成坏病也。凡三阴三阳，若汗、若吐、若下，若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致诸坏病者，有汗后亡阳，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虚中，结胸痞□，下利不止；有吐后烦乱腹满，有温针失血惊狂，甚至阳毒斑狂，阴躁欲死，神昏□语，循衣摸床之类是也。其论散见诸篇，今合为一集，以便后学。其中或有挂漏，是在能三反者。 □ 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 【注】 太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。 【集注】 方有执曰：既不可定以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，一以贯之，斯言尽之矣。 程知曰：病在太阳，治之不当，即成坏病，故初治不可不慎。桂枝不可与，以桂枝证罢也，若桂枝证仍在，则不谓之坏病矣。 程应旄曰：如汗后亡阳动经，渴躁□语；下后虚烦，结胸痞气；吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。 吴人驹曰：不得拘三日为表病，而与桂枝，当根据现在之变坏者，而为救治。 □ 本太阳病不解，转入少阳者，□下□满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，□语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。 【按】 脉沉紧，当是「脉沉弦」，若是沉紧，是寒实在胸，当吐之证也。惟「脉沉弦」，始与上文之义相属，故可与小柴胡汤。 【注】 本太阳病不解，而见□下□满，干呕不能食，往来寒热等证。脉沉弦，是邪转入少阳也，若未经吐下者，当与小柴胡汤，解其半表半里之邪可也。其已经吐下，发汗，温针者，则表里俱虚，更加□语，柴胡证罢，此为坏病，即小柴胡汤亦不中与也，当审其所犯何逆，随证以法治之可也。 【集注】 成无己曰：转入少阳，柴胡证也。若已吐、下，发汗、温针，不惟犯少阳三禁，更加温针以迫劫之，损耗津液，胃中干燥，必发□语。柴胡证罢者，谓无□下□满，干呕不能食，往来寒热等证也，此为坏病。 沈明宗曰：太阳不解而传少阳，当与小柴胡和解，乃为定法。反以吐下、发汗、温针，以犯少阳之戒，而邪热陷入阳明，故发□语，已为坏证。要知□语乃阳明受病，即当知犯阳明之逆而治之，若无□语，而见他经坏证，须证书凭脉，另以活法治之也。 太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则□语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。 【注】 太阳病中风，不以桂枝汤汗之，而以火劫发汗，故致生诸逆也。风属阳邪，被火益热，故血气流溢，失其常度也。以风火俱阳，故曰两阳熏灼；热蒸血瘀达于肌表，故其身发黄也。血为热迫，故上逆欲衄；阴虚液竭，故小便难；阴阳虚竭，故身体枯燥；阳热熏灼，阴液上越，故头汗出剂颈而还也。热传太阴，故腹满口燥；热传少阴，故口干咽烂；热壅于胸，故肺燥微喘；热结于胃，故不大便。愈久则热益深，故哕逆□ 语，神明昏乱，手足躁扰，捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证，推求其源，皆由邪火逆乱，真阴立亡，多不可治。然或小便利者，则阴气尚在，故犹为可治也，可不慎之于始哉！ 【集注】 成无己曰：『内经』云：诸胀腹大，皆属于热。腹满微喘者，热气内郁也。经云：火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也。热气上而不下，则大便不□，若热气下入胃中，消耗津液，则大便□，故云：或不大便，久则胃中燥热，必发□语。经云：病深者，其声哕，火气太甚，正气逆乱，故哕。经云：四肢者，诸阳之本也，阳盛则动，故手足躁扰，捻衣摸床也。小便利者，是阴未竭，犹可治也。 喻昌曰：此证阳邪挟火，扰乱阴分，而亡其阴，与前二条亡阳证，天渊悬绝。观阳盛欲衄，身体枯燥诸句，则知此证宜急驱其阳，以存一线之阴，不得泥「阴阳俱虚竭」一语，而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅，不下通于阴，所以剂颈以下不能得汗。设见衄血，则邪从衄解，头间且无汗矣。设有汗，则邪从汗解，又不衄矣。后条火邪深入，必圊血，亦身体枯燥而不得汗，设有汗，便不圊血矣。读古人书，全要会意，岂有得汗仍衄血、圊血之理哉！又曰：仲景以小便利一端，办真阴之亡与未亡最细。盖水出高源，小便利则津液不枯，肺气不绝可知也；肾以膀胱为府，小便利则膀胱之气化行，肾水未绝可知也。 程应旄曰：以上诸证，莫非邪火逆乱，真阴立亡之象，推求其原，一皆血气流溢，失其常度，至于如此，邪风被火热之害，可胜言哉！此际，欲治风而火势沸腾，欲治火而风邪壅遏，何从治之？惟利小便一法。如猪苓汤类，可以导热滋干，使小便得利，则太阳之邪亦从膀胱为去路，尚可治也。倘利之而不利，火无从出，危矣。 □ 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针。因胸烦，面色青黄，肤□者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。 【注】 太阳表病，医过发汗，已虚其表，因复下之，又虚其里，虽有未尽之表邪，陷里成痞，但表里俱虚，阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病，故胸满而烦，面色青黄，肌肤□动也。见证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，故曰易治也。 【集注】 方有执曰：表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳谓阳竭也，阴独谓痞也。青黄，脾受克贼之色。微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，肌肤□动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。 今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。 □ 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，□语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 【注】 伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也。咽干者，阴因汗竭也；烦燥者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而□语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。 【集注】 程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在「烦」字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。 □ 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而□语。师言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以如此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，□语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其□语，故知病可愈。 【注】 此设问答，申明上条之义也。桂枝证当用桂枝，值时令温热，或其人有热，用阳旦汤 ，即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷，或其人有寒，用阴旦汤，即桂枝汤加干姜也。证象阳旦，谓心烦似乎有热也。按法治之，谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数，咽中干，似乎阳旦，而不审脚挛急，微恶寒之证，是阴寒也，即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧，厥逆咽中干，两胫拘急，□语等坏证作也。师言夜半手足当温，两脚当伸，如其言者何也？答曰：诊脉浮大，则为风虚，非寒虚也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子温经。即有阳明内结，□语烦乱等证，浑不为意。且更与甘草干姜汤，至夜半阳回足热，胫尚微拘急，即与芍药甘草汤以和其阴，尔乃胫伸，继以承气治其阳明内结，故微溏而□语止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！