真武汤方

茯苓三两芍药三两生姜(切)三两白术二两附子(炮,去皮,破八片)一枚 右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。 若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。 【方解】 小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者,脾也;主水者,肾也;肾为胃关,聚水而从其类者,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此义也。 然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓;去其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。 【集解】 程知曰:白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。 张璐曰:按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务,此人所易明也。至用芍药之微旨,非仲景不能,盖此证虽曰少阴本病,而实缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若极虚极寒,则小便必清白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或阴中伏有阳邪所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎? □ 病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。 【注】 身体为表,藏府为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六府为表,五藏为里,此以身体之浅深,藏府之阴阳分表里也。病人,已病之人也:身大热,谓通身内外皆热,三阳证也。反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒,三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。 【按】 此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。 【集注】 成无己曰:皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内,身热欲近衣,表热里寒也;身寒不欲近衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数,须当辨之。 郑重光曰:皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得近衣,借外以御内,此真寒也;体有着而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎? □ 少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。 【注】 少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,孤阳因之而外越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也。身反不恶寒,面色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。 【集注】 程应旄曰:热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证,即使利止,而脉仍前,欲绝不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳气通而脉亦出,始为真愈。 林澜曰:格,拒格也。亦曰:隔阳,阴阳隔离也。又曰:戴阳,浮于上如戴也。夫真寒入里,阴气未有不盛者,然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳!