大承气汤方

大黄（酒洗）四两厚朴（炙，去皮）半筋枳实（炙）五枚芒硝三合 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，内大黄更煮，取二升去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。 【方解】 诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹□满急□胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。 【集解】 柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴枳，取五升去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。 程知曰：调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。 □ 阳明病，下之，心中懊□而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头□，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 【注】 阳明病，下之后，心中懊□而烦者：若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复□也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。 【集注】 方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊□，悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥□ 欲行而不能，故曰：可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头□ 后溏里热轻也，故曰：不可攻之，言当止汤勿服也。 程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊□而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。 若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先□后溏者也，故可攻。又曰：便□与燥屎不同。便□者，大便实满而□；燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便□，犹有用小承气者；若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。 程应旄曰：末句乃申可攻句，以决治法。 □ 得病二、三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下□，至四、五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六、七日，小便少者，虽不能食，但初头□，后必溏，未定成□，攻之必溏，须小便利，屎定□，乃可攻之，宜大承气汤。 【注】 得病二、三日，无太阳、少阳证，烦躁心下□，至四、五日，不大便。若脉大，属正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤 ，少少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六、七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未定□，如大攻之，初见□复必溏也。须待小便利，知屎定□，乃可攻之，宜大承气汤。 【集注】 方有执曰：太阳不言药，以有桂枝、麻黄之不同也；少阳言药，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。 程应旄曰：能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，令小安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣？而又减去分数，接续投之，以脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。 张璐曰：此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。 □ 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已□也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。 【注】 阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已□，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。 【集注】 方有执曰：潮热，阳明王于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已□也。 林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已□，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！ □ 阳明病，潮热，大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头□，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复□而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。 【注】 阳明病，潮热大便微□者，可与大承气汤，不□者，不可与之也。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失哕气，则为有燥屎，乃可攻之。若不转失秽气，此但初头□后必溏，是尚未成□也，不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆，胀满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。 若其后所发潮热不退，必是大便再□，但已经下后，所□者无多，只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转失气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。 【集注】 方有执曰：此以潮热、转失气次第而详言之，以决当下之候也。转失气，反屁出也。 胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复□而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。 喻昌曰：若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。 程知曰：上条曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可与承气。曰：可与小承气，微和胃气，勿令大泄下。此条曰：可与。曰：不可与。曰：乃可攻之，不可攻之。曰： 少与小承气。曰：以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥□者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。 汪琥曰：转失气，则知其人大便已□，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；不转失气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头□，后必溏也。 □ 阳明病，□语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 【注】 阳明病，□语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数、大便□燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中转失秽气，则知肠中燥屎已□，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下也。若不转失气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。 【集注】 方有执曰：滑以候食，故为大便□之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。 张璐曰：此条脉滑而疾，有□语、潮热，而无□满实证，只宜以小承气汤下之，下之而脉反微涩，证变里虚，故为难治。 □ 伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热□语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。 【按】 赵嗣真曰：『活人书』云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之「弦」字，当是「滑」字。若是「弦」字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。 【注】 伤寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤 ，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，即止后服，盖恐其过也。 【按】 循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。 【集注】 喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，故以大承气汤下之。 程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。 汪琥曰：日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于脉候决之。 □ 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便□，当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 【注】 阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必□故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便□，本无宿食也。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日祗再行，可知大便不久则出。盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。 【集注】 方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以楂滓之为大便者，干燥结□而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。 □ 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽□不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 【注】 此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便□而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。 【集注】 成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因□，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而导引之。 张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。 程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而□，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。