辨阳明病脉证并治全篇

阳明主里，内候胃中，外候肌肉，故有病经、病府之分。如论中身热烦渴，目痛鼻干不得眠，不恶寒，反恶热者，此阳明经病也；渐热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便□者，此阳明府病也。而其候各有三：经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢，兼见头痛恶寒无汗之太阳证者；有太阳之邪已罢，悉传阳明，但见壮热有汗，心烦不眠，口渴引饮之阳明证者；有阳明之邪未已，复转少阳，兼见胸□痛，寒热往来，口苦而呕，目眩耳聋之少阳证者。府病则有太阳阳明，谓太阳病，或发汗，或吐，或下，或利小便，亡其津液，胃中干燥，太阳之邪，乘胃燥而转属阳明，致小便反数，大便□者，所为脾约是也；有正阳阳明，谓阳气素盛，或有宿食，太阳之邪，一传阳明，遂入胃府，致大便不通者，所为胃家实是也；有少阳阳明，谓病已到少阳，法当和解，而反发汗，利小便，亡其津液，胃中燥热，复转属阳明，致大便结燥者，所为大便难者是也。其治阳明经病，则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之，或以白虎汤清之，或以柴胡白虎汤和之，随其证而施之可也。其治阳明府病，虽均为可下，然不无轻重之分，故或以三承气汤下之，或麻仁丸通之，或蜜煎胆汁导之，量其病而治之可也，此阳明病之大略也。兹以在经、在府二者，详疏于篇，俾读者易为分别，则临证施治，自不紊矣。 □ 阳明之为病，胃家实是也。 【注】 阳明经，内以候胃，外以候肌。言阳明之为病，由太阳之邪，传于其经，则为阳明病外证；由太阳之邪，传入胃府，则为胃家实也。 【集注】 方有执曰：阳明经也，胃府也。实者，大便结为□满而不得出也。虽则迟早不同，而非日数所可拘也。 □ 伤寒三日，阳明脉大。 【注】 伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃『内经』言传经之次第，非必以日数拘也。 此云：三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。 【集注】 方有执曰：伤寒三日，该中风而大约言也。脉大者，阳明气血俱多也。 沈明宗曰：此正阳明之正脉也。仲景谓三日阳明脉大，因阳明乃多气多血之府，风寒传入，邪盛于中，故脉显大，是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉，方可下夺，或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾滑涩虚弱，乃属气血阴阳之虚，虽见大实大满，亦当详审顾虑，或以小承气汤试之，或用蜜煎导法，不得直施攻下也。 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。 【注】 阳明之病，本自太阳初得病时，发其汗，汗先出而不透彻，乃为汗不如法，故未尽之邪，因而转属阳明也。邪在经则为外证，邪入府则为胃家实矣。 【集注】 方有执曰：此言由发太阳汗不如法，致病入胃之大意。 □ 阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 【注】 太阳之邪传阳明病，有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辨之。若能食，名中风，是自中风传来者，以风乃阳邪，阳能化谷，故能食也。不能食，名中寒，是自伤寒传来者，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。 【集注】 方有执曰：此以食之能否，验风寒之辨。盖阳明主水谷，风能食，阳能化谷也；寒不能食，阴不杀谷也。名，犹言为也。中寒，即伤寒之互词。大意推原风寒自太阳传来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而然也。 汪琥曰：仲景云：中寒与伤寒同义，非真寒证也。若系真中寒，是胃家虚冷，药宜理中汤之类。今不能食，是胃气实，但邪未入府，不作郁热耳。因名中寒，实与伤寒无异。 □ 问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。 【注】 阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便、内证也；身热、汗自出、不恶寒、反恶热，外证也。今汗自出，是从中风传来，故与中风之外证同，而身热、不恶寒反恶热，则知为阳明外证，故不与中风外证同也。然阳明之热，发于肌肉，必蒸蒸而热，又不似太阳之阵阵发热，可知矣。 【集注】 方有执曰：此以太阳中风，传入阳明之外证言。 魏荔彤曰：病有太阳中风不解，传入阳明者，何以辨之？故设问曰：阳明未知其里之何时传来？必先验其外之何所见证？答曰：太阳病，有身热，汗自出而恶风者，此太阳中风之本证也；若身热，汗自出，竟不恶风寒而反恶热，则病已去太阳而入阳明矣。此阳明病，由太阳中风而传入者也。 □ 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。 【注】 太阳病当恶寒，阳明病当恶热。今阳明病，有初得之一日，不发热而恶寒者，是太阳去表之邪未尽，故仍恶寒也。然去表未尽之邪，欲传阳明，不能久持，故恶寒必将自罢，即日当自汗出而恶热矣。 【集注】 方有执曰：此以太阳伤寒，传入阳明之外证言。 程应旄曰：阳明恶寒，终是带表，至于府病则恶热矣。表之罢否，须于此验之。 郑重光曰：此辨阳明伤寒之外证，不发热而恶寒，起自伤寒也。恶寒将自罢，邪过表也。即自汗出，邪热郁于肌肉，腠理开，汗外泄也。 魏荔彤曰：太阳伤寒亦有传入阳明者，又何以辨之？故设问曰：病有得之一日，起初之时，不见发热，而但见恶寒者，何病也？答曰：得之一日恶寒，虽为太阳伤寒之证，而恶寒亦将自罢，即自汗出而恶热，此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风，则发热恶风，汗自出为，正病，太阳伤寒，则恶寒无汗为正病。若传入阳明，则必以汗出、恶热为正病也。 □ 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日即止，此为阳明病也。 【注】 此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃居中，土也。土为万物所归，故邪热归胃则无所复传，亦万物归土之义。阳明初病一日，虽仍恶寒，是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止，则是太阳之邪已悉归并阳明，此为阳明病也。 【集注】 方有执曰：恶寒二日自止者，热入里而将恶热，此以正阳阳明言也。 程应旄曰：六经虽分阴阳，而宰之者胃，五藏六府，皆朝宗而禀令焉。一有燥热，无论三阳传来之邪，从而化热，即三阴传来之邪，亦转属而变热。阴阳之邪，皆归胃土，故曰：万物所归无所复传也。 □ 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 【注】 问曰：何缘得阳明胃实之病？答曰：由邪在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液，致令胃中干燥，则未尽之表邪，乘其燥热，因而转属阳明，为胃实之病者有三：不更衣，即太阳阳明脾约是也；内实，即正阳阳明胃家实是也；大便难，即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便难者，每因其人津液素亏，或因汗下利小便，施治失宜所致。若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主；未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。 【集注】 方有执曰：古人大便必更衣；不更衣，言不大便也。 程应旄曰：转属层次，不止有表罢、不罢之分，而表罢入里，复有燥实、燥不实之辨。所以有不更衣之阳明病，有内实之阳明病，有大便难之阳明病也。其中有属表属里，所以下法有禁有宜。受气有里实里燥，所以下法有应大应小。 汪琥曰：或问太阳病若下矣，则胃中之物已去，纵亡津液，胃中干燥，未必复成内实。答云：方其太阳初病时，下之不当，徒亡津液，胃中之物去之不尽，邪传阳明而成燥粪，故有内实之证。 □ 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。 【注】 阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也。太阳之邪，乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者也；太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。 【集注】 程知曰：言三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海，中土为万物所归，故三阳经皆能入其府。邪自太阳传入胃府者，谓之太阳阳明，即经所谓太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因□者是也，由脾之敛约，故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃府者，谓之正阳阳明，即经所谓发热汗出，胃中燥□□语者是也，乃胃中邪实，故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃府者，谓之少阳阳明，即经所谓少阳不可发汗，发汗则□语，此属胃者是也，系津液内竭，故用麻仁丸润下，以和其津液也。若三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣。 □ 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。 【按】 自汗是阳明证，盗汗是少阳证，盗汗当是自汗，文义始属。 【注】 阳明病在经，脉当浮长，入府，脉当实大。今脉浮而紧，潮热有时者，是阳明病而见太阳伤寒脉也，则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热发作有时之证，仍当从太阳阳明伤寒治之，宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证，而脉但浮不紧，是阳明病而见太阳中风脉也，则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢，必自汗出，当从太阳阳明中风治之，宜桂枝加葛根汤解之。 【集注】 沈明宗曰：此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧，太阳表寒未罢之脉，潮热发作有时，则阳明里证已具，但浮者，太阳风伤卫脉，故必汗出也。 □ 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 【按】 汗出多之下，当有「发热」二字，若无此二字，脉迟，，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗。 【注】 阳明病脉当数大，今脉迟汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。 【集注】 程知曰：此言中风传阳明，表邪未解，仍宜用桂枝汤以解肌也。 汪琥曰：此太阳病初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，在表风邪未尽也。故仍从太阳中风例治之。又曰：虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。 □ 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 【注】 阳明病，脉应浮大，证应汗出。今脉但浮，表病脉也；无汗而喘，表实证也。是太阳之邪，未悉入阳明，犹在表也。当仍从太阳伤寒治之，发汗则愈，宜麻黄汤。 【集注】 张璐曰：阳明荣卫难辨，辨之全藉于脉证。风邪之脉，传至阳明，自汗已多，则缓去而迟在；寒邪之脉，传至阳明，发热已甚，则紧去而浮在，此皆邪气在经之征。若入府，则迟者必数，浮者必实矣。设不数不实，非胃实也，必不胜攻下矣。 汪琥曰：无汗而喘，但浮不紧，何以定其为阳明病？必其人目痛鼻干，身热不得眠，故云阳明病也。 魏荔彤曰：此太阳阳明之证，入阳明未深，故令其邪仍自表出，不至归于胃而无所复传也。 □ 阳脉微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因□也。 【注】 此承上条互详其脉，以出其证也。脉阳微，谓脉浮无力而微也；阳脉实，谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒脉，阳微则热微，微热蒸表作汗；若汗出少者，为自和欲解，汗出多者，为太过不解也。阳脉实则热盛，因热盛而发其汗，出多者，亦为太过；汗出太过，则阳极于里，亡津液，大便因□而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者，不可不早虑及此也。 【集注】 喻昌曰：阳微者，中风之脉，阳微缓也；阳实者，伤寒之脉，阳紧实也；阳绝，即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。玩本文阳绝于里，亡津液，大便因□甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明病，不论中风，伤寒，脉微，脉实，汗出少而邪将自解，汗出多则阴津易致竭绝也。 □ 阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 【注】 阳明病法当汗多，反无汗，其身如虫行皮中状者，以其人胃气久虚，邪郁于太阳之表，阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗，和其肌表，自可愈也。 【集注】 汗琥曰：按此条论仲景无法治。常器之云：可用桂枝加黄耆汤。郭雍云：宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤，皆太阳经药，今系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。 魏荔彤曰：阳明病法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，而正气衰弱不能达之也。 □ 阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 【注】 阳明病，初欲食，知其从中风热邪传来也。阳明受邪，当小便数，大便□，今小便反不利，大便自调，知津未伤而胃自和，不成里实也。既不成实，则在经之邪本轻，可自愈也。若其人骨节疼，翕翕如有热状，是太阳之表未除也。奄，忽也。忽然发狂，濈然汗出而解者，盖以太阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅，津未伤而胃自和，仍当还表作解也。然必待发狂而解者，此胃中水气不胜，初欲食之谷气，谷气长阳化热，水不胜热，酿汗共并而出，所以发狂作解也。凡将汗解，脉必先浮，今言脉紧则愈者，亦邪还于表，欲解应见之脉也。 □ 伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 【注】 伤寒，发热无汗，呕不能食，为太阳之邪欲传也。若无汗，为太阳阳明之表尚在，汗之可也。今反汗出濈濈然者，是邪已转属阳明之府，可下不可汗也。 【集注】 成无己曰：伤寒发热无汗，呕不能食者，太阳受病也。若反汗出濈濈然者，是太阳之邪转属阳明也。故经曰：阳明病法多汗。 方有执曰：呕不能食，热入胃也。反汗出者，肌肉着热，肤腠反开也。 程应旄曰：太阳本证现在，而反汗出濈濈然者，虽表证未罢，已是转属阳明也。濈濈，连绵之意，即俗云：汗一身不了又一身，是也。 □ 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 【注】 伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤证，不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与也。加人参者，以其脉浮不滑，非有余也，且欲于大解热中，速生其津液也。 【集注】 郑重光曰：此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。