大陷胸丸方

□ 大黄半筋葶苈子(熬)半升芒硝半升杏仁(去皮、尖,熬黑)半升 右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。 结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。 【注】 结胸证,若脉大,是为胃实,知结热已实乃可下,下之则愈。今其脉浮大,是尚在表,知热结未实,故不可下。若误下之,未尽之表邪复乘虚入里,误而又误,结而又结,病热弥深,正气愈虚,则死矣。 【集注】 张兼善曰:结胸为可下之证,若脉浮大,心下虽结,表邪尚多,下之重虚其里,外邪复聚则死矣。 程知曰:结胸亦有不可下者,宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分,得寸脉浮,关脉沉或沉紧,则为在里可下也。若脉浮大,则邪犹在表,下之是令其结而又结也,故死。 □ 结胸证悉具,烦躁者亦死。 【注】 结胸证悉具,谓□满而痛,结在膈之上下也。悉具者,谓胸之下,少腹之上,左右两□,无不□满而有痛也。较之大结胸为尤甚,此时宜急下之,或有生者;若复迁延,必至邪胜正负,形气相离,烦躁不宁,下亦死,不下亦死矣。 【集注】 方有执曰:结胸证全具,已主死矣。而更加以烦躁,即不再下,亦主死也。 程应旄曰:结胸证,妄下不可,失下亦不可。总在适当其宜,则去邪即所以安正也。 魏荔彤曰:此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具,脉兼见浮大,而加以烦躁,方 可卜其死。不然,烦躁亦结胸证中之一也,何遽云死耶! □ 问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也,何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者,难治。 【注】 邪结三阳,名曰结胸;邪结三阴,名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致,而其脉与证之状则不同。其□满而按之痛,结胸证也。寸脉浮、关脉沉,结胸脉也。寸浮主胸主表,关沉主胃主里,是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状,饮食如故,时时下利,藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧,藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛,是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽□满而痛,如结胸状,然结胸病,属里壅塞,必不能饮食;藏结病,属里空虚,故饮食如故。结胸属实热,故□痛不大便而脉沉石;藏结属虚寒,故□痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者,胸中无热可知:藏结阴邪,得之为顺,尚可以理中辈温之。结胸阳邪,得之为逆,不堪攻下,故难治也。 【集注】 成无己曰:气宜通也,以塞故痛。邪结阳分,则阴气不得下通;邪结阴分,则阳气不得上通,故知二者,皆按之痛□也。 方有执曰:此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者,阴邪结于阴藏,而寒甚也。以寒甚,故脉小细紧,此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳,藏结以阴邪结于阴故也。 汪琥曰:结胸证,其人本胃中有饮食,下之太早,则食去不尽,外邪反入,结于胸中,以故按之则痛,不能饮食。藏结证,其人胃中本无饮食,下之太过,则藏虚,邪入与寒结于阴分,所以状如结胸,按之不痛,能饮食,时下利也。 魏荔彤曰:人知此条为辨结胸,非指藏结而论,不知正谓藏结与痞有相类,而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也,痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上,藏结则上下俱无阳,是皆误下、误吐之过也。 【按】 此条「舌上白胎滑者难治」句,前人旧注皆单指藏结而言,未见明晰,误人不少。盖舌胎白滑,即结胸证具,亦是假实;舌胎干黄,虽藏结证具,每伏真热。藏结阴邪,白滑为顺,尚可温散;结胸阳邪,见此为逆,不堪攻下,故为难治。由此可知,着书立论,必须躬亲体验,真知灼见,方有济于用。若徒就纸上陈言,牵强附会,又何异按图索骥耶? □ 病□下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。 【注】 病藏结之人,若□下素有痞连在脐旁,新旧病合,痛引少腹,入阴筋者,其邪又进厥阴,乃属藏结之死证也。 【集注】 程知曰:宿结之邪,与新结之邪交结而不解,痞连脐旁,脾藏结也;痛引少腹,肾藏结也。自□入阴筋,肝藏结也;三阴之藏俱结矣,故主死。 藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。 【注】 藏结无三阳证。不发热,无太阳也;不往来寒热,无少阳也;其人反静,无阳明也。 舌胎滑白,胸中有寒,故可温不可攻也。 【集注】 方有执曰:胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳,所以为不可攻也。 程知曰:经于藏结白胎滑者,只言难治,未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者,不可攻,未尝言藏结有热舌胎不滑者,亦不可攻也。意者丹田有热,胸中有寒之证,必有和解其热,温散其寒之法。俾内邪潜消,外邪渐解者,斯则良工之苦心乎! 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被却不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。身热皮粟不解,欲引衣自覆者;若水以潠之洗之,益令热被却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。 【注】 病在阳,谓病发于阳而身热也。此应以汗解之,而反以冷水选之灌之,则身热虽被劫而暂却,然终不得去,故热烦益甚也。水寒外束,肤热乍凝,故肉生肤粟,热入不深,故意欲饮水反不甚渴也,故以文蛤散内疏肤热。若不差,与五苓散外解水寒;则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒,引衣自覆,是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤,汗已出,热粟俱解,而腹中增痛,又为表已和里未调也,宜与桂枝汤倍加芍药,调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛,则不须调太阴里,而仍当调太阳府矣,宜仍取乎五苓也。