病机

黄帝曰∶阴虚生内热,奈何?岐伯曰∶有所劳倦,谷气衰少,形气不盛,下脘不通,上焦不行,胃气热,热气蒸胸中,故内热。 又曰∶病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。 太阴阳明论曰∶阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。犯贼风虚邪者,阳受之;饮食不节,起居不时者,(即内伤也。)阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。入六腑则身热,不时卧,上为喘呼;入五脏则腹满闭塞,下为飧泄,久为肠 。 此见内伤外感阴阳虚实之不同也,岂容不辨内外虚实之证而处治哉? 平人气象篇曰∶人以水谷为本,故人绝水谷则死也。 通评虚实篇曰∶头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。 又曰∶阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味。 李束垣曰∶历考《内经》,元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。 若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病由生也。《内经》之旨,皎如日星,犹恐后人有所未达,故《灵枢经》中复申其说。经云∶水谷入口,其味有五,各注其海,津液各走其道。胃者,水谷之海。其输上在气街,下至三里。水谷之海有余,则腹满;水谷之海不足,则饥不受谷食。人之所受气者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷气血之海也。海之所行云气者,天下也。胃之所出气血者,经隧也。经隧者,五脏六腑之大络也。又云∶五谷入于胃也,其糟粕津液宗气,分为三队。故宗气积于胸中,上于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉。荣气者,泌其津液,注之于脉,化而为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫者,出其悍气之 疾,而行于四末分肉皮肤之间而不休者也。又云∶中焦之所出,亦并胃中,出上焦之后。此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化为精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵乎此。圣人谆复其辞而不惮其烦者,仁天下后世之心亦倦倦矣。故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。 生气通天论云∶苍天之气,清净则志意治。顺之则阳气固,虽有贼邪,弗能害也,此因时之序。故圣人传精神,服天气,而通神明。失之则内闭九窍,外壅肌肉,卫气散解,此谓自伤,气之削也。阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以闻,溃溃乎若坏都。故苍天之气贵清净,阳气恶烦劳。病从脾胃生者,一也。五常政大论云∶阴精所奉其人寿,阳精所降其人夭。阴精所奉,谓脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿。阳精所降,谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故其人夭。病从脾胃生者,二也。 六节脏象篇云∶脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,荣之居也,名曰器,能化糟粕,转味而出入者也。其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄。此至阴之类,通于土气。凡十一脏皆取决于胆也。胆者,少阳春升之气。春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之。 胆气不升,则飧泄肠僻,不一而起矣。病从脾胃生者,三也。经曰∶天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰。五味入口,藏于脾胃。味有所藏,以养五气。气和而生,津液相成,神乃自生。此谓之气者,上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉。气或乖错,人何以生?病从脾胃生者,四也。 岂特四者,至于经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,及形气俱虚,乃受外邪,不因虚邪,贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生明矣。圣人旨意,重见叠出,详尽如此,且垂戒云∶法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。由是言之,饮食起居之际,可不慎哉? □ 胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦。或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肥肉削,即食 也。叔和云∶多食亦饥,此之谓也。 夫饮食不节,则胃病。胃病则气短神少而生大热,有时火上行,独燎其面。《黄帝针经》云∶面热者,足阳明病。胃既病,则脾无所禀受。脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉。 形体劳役则脾病。脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泻泄,脾既病,则胃不能独行津液,故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生也,此为内伤。 □ 古之至人穷于阴阳之化,究乎生死之际,所着《内外经》,悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所以清气、荣气、元气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。 夫胃为水谷之海。饮食入胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。既脾胃气哀,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。 盖阴火上冲则气高喘而烦热,为头痛为渴而脉洪。脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春升之令不得行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热。此皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒所得之证颇同而实异。内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足之证,苟误认作外感有余,而反泻之,则虚其虚也。实实虚虚,如此死者,医杀之耳。然则奈何?惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火,则愈矣。 经曰∶劳者温之,损者益之。又云∶温能除大热。大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证始得则热中,故制补中益气汤而除中热也。其义详着在后。 □ 四十九难曰∶适饮食劳倦则伤脾。又云∶饮食有节,起居有常,是养生之道也。若饮食不节,劳役过度,是致脾有伤也。夫脾者,为胃行其津液,磨胃中之谷,主五味也。脾既虚,则转输失职,而饮食不磨。食不磨则胃必因而病。故有心腹痞满,兀兀欲吐不吐而恶食,或飧泄,或为肠 ,口不知味,四肢倦怠,发热憎寒。可见脾伤胃亦伤。此盖谷气相通而事同一体者也。 □ 夫饮食劳倦,内伤脾胃皆自汗,乃足阳明也。燥火津液不能停,故汗出小便数也。 邪之大者,莫若中风。风者百病之长,善行而数变。虽然,无虚邪,则风寒不能独伤人。 必先中虚,贼邪得入矣。至于痿厥逆皆由汗出而得之也。且冬阳气伏藏于水士之下,如非常泄精,阳气已竭,则春令何从而得?万化俱失所矣。在人则饮食劳役,汗下时出,诸病遂生。予所以谆谆如此者,盖亦欲人知所慎也。 □ 甚哉!阴阳之证不可不详也。遍观《内经》中所说变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。 夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。既脾胃有伤,则中气不足;中气不足,则六腑之气皆绝于外。 故经言五脏之气已绝于外者,是六腑之元气病也。气伤脏乃病,脏病则形乃应。是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生焉。其中变化皆由中气不足,乃生发耳。后有脾胃已受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,事息心安,饱食太甚,病乃大作。 暨其外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。举世医者皆以饮食失节,劳役所伤,中气不足,当补之证,认作外感伤寒,有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间,所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎? 按阴阳应象论曰∶天之邪气,感则害人五脏。是八益之邪,乃风邪伤人筋骨。风从上受之,风伤筋,寒伤骨,盖有形质之物受病也,系在下焦肝肾是也。肝肾者,地之气。《难经》云∶肝肾之气已绝于内,以其肝主筋,肾主骨,故风邪感人,则筋骨疼痛。筋骨之绝,则肝肾之本亦绝矣,乃有余之证也。又云∶水谷之寒热,感则害人六腑,是七损之病,乃内伤饮食也。《黄帝针经》解云∶饮食不节,劳役所伤,湿从下受之,谓脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也,系在上焦心肺是也。心肺者,天之气,故《难经》解云∶心肺之气已绝于外,以其心主荣,肺主卫。荣者血也,脉者血之府,神之所居也。卫者元气也,神之别名,卫护周身,在于毛皮之间者。肺绝故皮毛先绝,神无所根据。故内伤饮食,则亦恶风寒,是荣卫失所,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。皮毛之绝,则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升,元气不生,无以滋养心肺,乃不足之证也。 谓受病之人,饮食失节,劳役所伤,因而饱食内伤者极多,外感者间而有之。世俗不知,往往将元气不足之证,便作外伤风寒表实之证,而反泻心肺,是重绝其表也,安得不死乎?古人所谓实实虚虚,医杀之耳。若曰不然,请以众人之耳目闻见者证之。 向者壬辰改元,京师戒严迨三月,受敌者凡半月。围解之后,都人之不受病者万无一二。 既而病死者继踵不绝。部门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千。似此者几三月。此百万人,岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节,乃劳役所伤,不待言而知。由其起居不时,寒温失所,动经两三月,胃气亏之久矣。一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非唯大梁为然。远在真 兴定间,如东平,如太康,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不然者。余在大梁,凡所亲见,有发表者,有以巴豆推之者,有以承气下之者,俄而变结胸发黄,又以陷胸汤及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,实内伤也。故着《内外伤辨》,推明前哲之余篇,历举近世之变故,庶几同志者审其中,触类而长之,免后人横夭耳。(东垣) □ 外伤寒邪之证,与饮食失节劳役形质之病不同,及内伤饮食,俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节劳役不足之病,作外伤寒邪有余表实之证,反泻其表,枉死者岂胜言哉!皆由不别其寒热耳,今细为分解之。 外伤寒邪,发热恶寒,寒热并作。其热也翕翕发热,又为之拂拂发热,发于皮毛之上,如毛羽之拂,明其热在表也。是寒邪犯高之高者也。皮肤毛腠,阳之分也,是胃之元气所滋养之分也。以寒邪乘之,郁遏阳分,阳不得升,故发热也。其面赤,鼻气壅塞不通,心中烦闷,稍以袒露其皮肤,已不能禁其寒矣。其表上虚热止此而已。其恶寒也,虽重衣下幕,逼近烈火,终不能御其寒。一时一日,增加愈甚,必待邪传入里,作下证乃罢,其寒热齐作,无有间断者也。 内伤饮食不节,或劳役所伤,亦有头痛项强腰痛,与太阳表证微有相似,余皆不同,论中以辨之矣。内伤不足之病,表上无阳,不能御风寒也。此则常常有之。其躁热发于胃间者,间而有之,与外中寒邪略不相似。其恶寒也,盖脾胃不足荣气下流而乘肾肝,此痿厥气逆之渐也。若胃气平常,饮食入胃,其荣气上行,以舒于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也。 既下流,其心肺无所禀受,皮肤无阳,失其荣卫之外护。故阳分皮毛之间虚弱,但见风寒,或居阴无日处便恶之也。此常常有之,无间断也。但避风寒,及温暖处,或添衣盖,温养其皮肤,所恶风寒便不见矣。是热也,非表伤寒邪,皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸而燥热,上彻头顶,傍彻皮肤,浑身燥热作。须待袒衣露居近寒凉处即已,或热极而汗出亦解。彼外伤恶寒发热,岂有汗出者乎?若得汗则外伤愈矣。以此辨之,岂不如黑白之易见乎? 当内虚而伤之者,躁热也。或因口吸风寒之气,郁其阴火,使咽嗌不通。其吸入之气,欲入,为膈上冲脉之火所拒,使气不得入。其胸中之气为外风寒所遏而不得伸,令人口闭目瞪,极则声发于外,气不得上下,塞于咽中而气欲绝。又或因哕因呕因吐而躁热发,必有所因,方见此证。其表虚恶风寒之证复见矣。表虚弱,又为阴火所乘,躁发须臾而过。其表虚无阳,不任风寒复见矣。是表虚无阳,常常有之,其躁热则间而有之。 此二者不齐作,躁作寒已,寒作躁已,非如外伤之寒热齐作无有间断也。 百病俱有身热,又谓之肌热,又谓之皮肤间热。以手扪之方知者是也,乃肌体有形之热也,亦须皆待阴阳既和,汗出则愈矣。慎不可于此上辨之,以其虚实内外病皆有之,故难辨耳。只根据先说病患自觉发热恶寒之热,及躁作之热上辨之为准矣。 □ 或有饮食劳倦所伤之重者,三二日特与外伤风者相似,其余证有特异者。若不将两证重别分解,犹恐将内伤不足之证,误作有余外感风邪。虽辞理有重复处,但欲病者易辨医者易治耳。 外感八风之邪,乃有余证也。内伤饮食不节劳役所伤,皆不足之病也。其内伤亦恶风自汗,若在温暖无风处,则不恶矣。与外伤鼻流清涕,头痛自汗颇相似,分之,特异耳。 外感风邪,其恶风自汗,头痛鼻流清涕,常常有之,一日一夜增加愈甚。直传入里作下证乃罢。语声重浊高厉有力,鼻塞不通,能饮食,腹中和,口知味,大小便如常,筋骨痛,不能动摇,便着床枕,非扶不能起。 内伤与饮食不节,劳役所伤,然亦恶风,居露地中,遇漫风起却不恶也,惟恶窗隙些小贼风。鼻流清涕,头痛自汗,间而有之。鼻中气短少,气不足以息。语则气短而怯弱。妨食,或食不下,或不饮食,三者互有之。腹中不和,或腹中急而不能伸。口不知五谷之味,小便频数而不渴。初劳役得病,食少,小便赤黄,大便常难,或秘或结,或虚坐,只见些小白脓,时有下气,或泄黄如糜,或溏泄色白,或结而不通,若心下痞,或胸中闭塞,如刀蠡之痛。二者亦互作不并出也。有时胃脘当心而痛,上支两胁痛,必脐下相火之势如巨川之水,不可遏而上行,阳明之经逆行,乱于胸中,其气无止息,甚则高喘。热伤元气,令四肢不收,无气以动,而懒倦嗜卧。其外感风寒俱无此证,故易别耳。 □ 内伤劳役,饮食所伤,其证之显必在口。夫口者,坤土也。脾气通于口。饮食失节,劳役所伤,必口不知谷味,亦不知五味。伤食必恶食,腹中不和,不欲言,纵勉强对答,声必怯弱。口沃沫多唾,鼻中清涕或有或无,即阴证也。 外伤风寒,其证必显在鼻。经曰∶鼻者,肺之外候。肺气通于天。外伤风寒,则鼻为之不利。声浊不清,其言壅盛有力,口中知味而和。伤寒则面赤鼻壅塞而干,伤风则鼻流清涕而已。 □ 内伤及劳役饮食不节之病,手心热,手背不热。外伤风寒之病,则手背热,而手心不热。内伤挟外伤者,则手背手心俱热。 □ 内伤饮食劳倦者,心肺之气先损,热既伤气,四肢无力以动,故口鼻中皆短气,少气不足以息,或喘,懒语。人有所问,十不欲对其一,纵言之,亦怯而无力,其声低微。 此其内伤气少不足之验也。 外感风寒者,心肺元气初无减损,又添邪气助之,使鼻气壅塞不利,气不能出,并从口出。 但发一言,必前轻而后重,其言高厉而有力。伤寒则鼻干面赤,伤风则鼻流清涕。其声嗄,其言虽响,如从瓮中出,亦前轻后重而有力。此皆外伤气盛有余之验也。 □ 内伤头痛,有时而作,有时而止。外伤头痛,常常有之,直须传里方罢。 □ 内伤等病,是心肺之气已不卫外,必怠惰嗜卧,四肢沉困不收。此乃热伤元气。脾主四肢,既为热所乘,无气以动。经云∶热伤气,又云;热则骨消筋缓,此之谓也。 外伤风寒,是肾肝之气已郁于内。肾主骨,为寒;肝主筋,为风。故中风伤之病,便着床枕,非扶不起,筋骨为之疼痛,不能摇动,乃形质之伤。经云∶寒伤形,又云∶筋挛骨痛,此之谓也。 □ 内伤劳役,初病伤重者必渴,以其心火炽上,克于肺金,故渴也。内伤病久必不渴,是邪气在血脉中,有湿故不渴也。 外感风寒之邪,三日已外,谷消水化,邪气传里,始有渴也。 □ 内伤劳役及饮食失节,寒温不适,三者俱恶食,口不知五味五谷,以其内伤于脾故也。 外感伤寒中风俱能食而不恶食,口中和,以其无内伤,则心气和脾气通故也。