三、中医病案的书写格式

[b]（－）门诊病案[/b] 由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下： [b]门诊首次病案书写格式及内容[/b] 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 问诊： 主诉： 病史： 望、闻、切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 [b]（二）住院病案[/b] [b]住院病案格式的内容和要求[/b] 住院号 姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 职业 工作单位 家庭住址 入院日期 病史陈述者 病史采集时间 发病节气 家属姓名 电话号码 （1）问诊 ①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。 ②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。 ③既往史：了解过去的健康和患病情况。 ④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。 ⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。 （2）望诊： ①全身： 神：神志是否清醒，精神如何。 色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。 形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。 ②分部：舌象：应详细描述。 描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。 排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。 （3）闻诊 ①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。 ②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。 （4）切诊 ①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。 ②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。 （5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。 （6）四诊摘要 （7）辨证分析 （8）诊断： 中医病名（证型） 西医病名 （9）治疗计划 ①治则 ②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。 ③调护 实习医师 住院医师（签全名） 主治医师 年 月 日