二、膝关节侧副韧带损伤

【解剖生理】 侧副韧带位于膝关节两侧，它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。外侧副韧带呈绳状，较坚韧，起自股骨外上髁外侧，止于腓骨小头，称腓侧副韧带。膝关节伸直时，该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁宽，呈三角形，基牍朝前，尖端向后，分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁，向下斜行止于胫骨上端内侧缘；后上斜部自前纵部后缘向后下，止于胫骨内侧关节边缘，并附着于内侧半月板的内缘；后下斜部自前纵部后缘斜向后上，止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时，内侧副韧带最紧张，可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时，则副韧带松弛，膝关节不稳（小腿有一定的回旋活动），容易遭受损伤。 【病因病理】 膝关节侧副韧带损伤，绝大部分发生于内侧。正常的膝关节约有十度左右的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击，使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带，使其发生部分或全部断裂。有可因为膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋、或内收、内旋；或在足部固定时，大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时，有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂，或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后，膝关节的稳定性减弱。若治疗不当，则断裂的纤维回缩，形成疤痕连接，造成韧带弛张无力，膝关节功能减退。 【临床表现与诊断】 １．本病多有明显外伤史，多发生于青年以后。 ２．侧副韧带损伤后，伤侧肿胀、剧痛，膝关节呈半屈状，可勉强行走；韧带完全断裂时，皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。 ３．交叉　可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区，有韧带断裂者，可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。 侧向运动试验阳性。个别慢性损伤的病例，可触及结节样硬物，压痛明显。 X线检查　早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影，并可排除撕脱性骨折或其它病变。 【治疗】 １．原则　活血散瘀，消肿止痛防止粘连，恢复关节功能。 ２．施术部位　伤侧膝关节局部及其上、下。 ３．取穴　阳陵泉（阴陵泉）、粱丘（血海）、足三里、风市（地机）、气冲（冲门）。内侧副韧带损伤，取内侧俞穴；外侧副韧带损伤，取外侧俞穴。 ４．施术术手法　推按、提拉、挤压、抚摩。 ５．时间与刺激量　视具体情况酌定。 ６．手法操作　以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例，按下列手法施术。 （１）推按提拉挤压法　病人取仰卧位，术者立于伤侧，将伤肢踝部夹持于右腋下，右手掌托其小腿的后上部，拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处；左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节，当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部；屈膝时，向上提拉；同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按５到７次，将膝关节放于伸直位。 若韧带断裂，断端回缩，可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍，将其平复，加压固定１到２周。应注意在伤膝伸直位施术手法。 （２）屈膝推挤抚摩法　病人取仰卧位，国部垫枕，将伤膝屈至一百五十度左右。术者立于伤侧，左手扶膝外侧固定。右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍，而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次；继之，用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下２负重。以活血散瘀，消肿止痛。 手法后，嘱病人抬高伤肢。３日后可用中药洗敷；慢性损伤，手法治疗前、后可用重要洗敷。 ７．洗敷方剂 处方　川乌、红花、防风、土鳖、地龙、牛膝各９克，透骨草十六克，蜂房２个。 功能　温通经络，活血散瘀，舒筋止痛。 主治　筋肉阻止损伤。新伤瘀血、肿胀明显者，待出血停止后方可洗敷。对陈旧性伤筋仍有效。伤后皮肤破裂者，禁用熏洗。 用法　用半脸盆水，放药１付，煮沸后即用气熏伤处，一边加热一边熏十分钟。去火降温后，用毛巾洗敷伤处二十分钟，毛巾热敷时，用手拍打２到３日次，敷盖后切忌在伤处移动，防止擦破皮肤。洗敷后，应避风寒。每日２次，２到３日１付。 【注意事项】 １．急性损伤或严重撕裂者，禁用弹拨手法，防止破裂阻止加重损伤。 ２．慢性损伤触及硬结者，可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟。 ３．嘱病人逐步加强膝关节的屈、伸功能练习，以防止阻止粘连。 ４．急性韧带断裂伤（大部分或全部断裂），慎用手法治疗，可做外科手术修补术。