二、臂上皮神经区损伤综合征

在腰臀部筋肉的急慢性损伤中,多直接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位,或其邻近组织损伤,使该神经受到挤压,而产生急、慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。 【解剖生理】 臀上皮神经是由1到3腰脊神经后支的外侧皮支组成。在深层于1到4腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过,达骶棘肌纤维间;在中层,穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间;在浅层,由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中;最后,在第4腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴,分布于臀上部皮肤。臀上皮神经伴行的血管,主要来自腰部和臀部的动脉,分别汇入腰静脉和臀上静脉。 【病因病理】 本病多因劳动或运动时,腰骶部过度扭伤、伸屈,或腰臀部受到直接暴力的撞击,致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀,继而机化,伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩,压迫营养血管,使血流不畅,代谢发生障碍,挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经,或使其在行走中离位,而产生疼痛。 当暴力伤及皮下筋膜时,可致筋膜破裂,脂肪小叶水肿,从破裂处膨出形成脂肪瘤,牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支,亦是产生疼痛不原因。 髂骨骨折或变形、骨折增生等,可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛。与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂,损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连,进一步累及臀上皮神经。 慢性劳损或陈伤未愈,损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍,组织液渗出,肌纤维脂肪样变,血管壁正常形态结构发生变化,劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢,产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉,其结果必然影响神经的传导功能,甚至引起神经组织结构发生改变,导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗,且较固定,不能适应下肢的正常活动。当腰部前屈和端坐时,腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张,使皮神经进一步受到牵拉、刺激,疼痛加重,并通过脊神经后支传入中枢,引起反射性腿痛,但疼痛多不过膝。 【临床表现与诊断】 1.病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史。 2.伤侧腰臀部疼痛,多为刺痛、撕裂样痛、或酸痛不适,可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深,区域模糊。 3.弯腰及行走不便,起坐困难,腰部无力。由坐位改人立位时,病人多需多手扶膝才能勉强站起。直腿抬高受限,并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛。 4.伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌肉痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物,一般宽约1厘米、长约3到4厘米,压之酸胀、麻痛难忍,重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕,周围组织肿胀明显。慢性损伤,局部可触及更为粗大的绳索状物,活动度大,但压痛不明显。 5.在痛点处用百分之二奴佛卡因4毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭,则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动和伤侧直腿抬高姿势改善。 6.X线检查 除偶可发现髂嵴异常外,一般无异常改变。根据病史、症状及局部体征,即可明确诊断。但不少病例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等,应细心检查,注意鉴别。 【治疗】 1.原则 舒筋筋络,活血祛瘀,解痉止痛。 2.施术部位 以伤侧腰、臀部为主,下肢为辅。 3.取穴 腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴。 4.主要手法 推、揉、拨、按。 5.治疗时间与刺激量 急性损伤,每次治疗十分钟左右,隔日一次;慢性者,每次治疗二十分钟左右,日一次。刺激量以病人能耐受为度。 6.手法操作(分以下六个步骤) (1)推揉拨理腰部法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟;而后,双手拇指从上往下分拨、推理数十遍,使腰部筋肉松软、舒顺。 (2)摩揉臀部活血法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用一手或双手掌摩揉伤侧臀部2到3分钟,或以温热为度,以达到活血之目的。 (3)牵推按压舒筋法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后,用一手拇指按压于该绳索状物的上端,向上推牵固定于髂嵴,另手拇指将其按压于原位;而后,该拇指由上而下滑按理筋,使其平复。术后,嘱病人卧床休息,3日内避免腰部活动。本法适用于急性损伤。 (4)弹拨理筋祛瘀法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,一手固定于健侧臀部,另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉(即绳索状物)数十次;而后,拇指按压于其上向下推理数遍;拇指按压痛点及环跳穴1到2分钟。可达到松解粘连,活血祛瘀,镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤。 (5)揉滚股后点穴法 病人取俯卧位。术者立于伤侧,用手掌或肘部揉下肢后部数遍;而后,用一手掌关节部滚大腿后部3到5分钟;拇指压殷门、委中穴。 (6)推揉股前屈伸法 病人取仰卧位。术者立于伤侧,一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部3到5分钟;多指捏拿股四头肌数遍;拇指压居缪、风市、阳陵泉,大鱼际部压放气冲穴。一手握踝部,另手扶膝部,将膝髋关节屈、伸数次。 【注意事项】 1.急性损伤,减去第四步手法;慢性损伤,减去地三步手法。 2.手法治疗可同时配合内腹铁弹丸,每次6克,每日2到3次;亦可用百分之一普鲁卡因4毫升加醋酸强的松龙二十五毫克,作臀上皮神经区痛点封闭,5到7日注射1次,注射3到5次为1疗程。 3.非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常,可手术切断该臀上皮神经,腰腿痛可消失,但会遗留局部麻木感。