二、臂上皮神经区损伤综合征

在腰臀部筋肉的急慢性损伤中，多直接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位，或其邻近组织损伤，使该神经受到挤压，而产生急、慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。 【解剖生理】 臀上皮神经是由１到３腰脊神经后支的外侧皮支组成。在深层于１到４腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过，达骶棘肌纤维间；在中层，穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间；在浅层，由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中；最后，在第４腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴，分布于臀上部皮肤。臀上皮神经伴行的血管，主要来自腰部和臀部的动脉，分别汇入腰静脉和臀上静脉。 【病因病理】 本病多因劳动或运动时，腰骶部过度扭伤、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞击，致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀，继而机化，伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩，压迫营养血管，使血流不畅，代谢发生障碍，挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经，或使其在行走中离位，而产生疼痛。 当暴力伤及皮下筋膜时，可致筋膜破裂，脂肪小叶水肿，从破裂处膨出形成脂肪瘤，牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支，亦是产生疼痛不原因。 髂骨骨折或变形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛。与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂，损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连，进一步累及臀上皮神经。 慢性劳损或陈伤未愈，损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍，组织液渗出，肌纤维脂肪样变，血管壁正常形态结构发生变化，劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢，产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉，其结果必然影响神经的传导功能，甚至引起神经组织结构发生改变，导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗，且较固定，不能适应下肢的正常活动。当腰部前屈和端坐时，腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张，使皮神经进一步受到牵拉、刺激，疼痛加重，并通过脊神经后支传入中枢，引起反射性腿痛，但疼痛多不过膝。 【临床表现与诊断】 １．病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史。 ２．伤侧腰臀部疼痛，多为刺痛、撕裂样痛、或酸痛不适，可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深，区域模糊。 ３．弯腰及行走不便，起坐困难，腰部无力。由坐位改人立位时，病人多需多手扶膝才能勉强站起。直腿抬高受限，并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛。 ４．伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌肉痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物，一般宽约１厘米、长约３到４厘米，压之酸胀、麻痛难忍，重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕，周围组织肿胀明显。慢性损伤，局部可触及更为粗大的绳索状物，活动度大，但压痛不明显。 ５．在痛点处用百分之二奴佛卡因４毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭，则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动和伤侧直腿抬高姿势改善。 ６．X线检查　除偶可发现髂嵴异常外，一般无异常改变。根据病史、症状及局部体征，即可明确诊断。但不少病例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等，应细心检查，注意鉴别。 【治疗】 １．原则　舒筋筋络，活血祛瘀，解痉止痛。 ２．施术部位　以伤侧腰、臀部为主，下肢为辅。 ３．取穴　腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴。 ４．主要手法　推、揉、拨、按。 ５．治疗时间与刺激量　急性损伤，每次治疗十分钟左右，隔日一次；慢性者，每次治疗二十分钟左右，日一次。刺激量以病人能耐受为度。 ６．手法操作（分以下六个步骤） （１）推揉拨理腰部法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟；而后，双手拇指从上往下分拨、推理数十遍，使腰部筋肉松软、舒顺。 （２）摩揉臀部活血法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用一手或双手掌摩揉伤侧臀部２到３分钟，或以温热为度，以达到活血之目的。 （３）牵推按压舒筋法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后，用一手拇指按压于该绳索状物的上端，向上推牵固定于髂嵴，另手拇指将其按压于原位；而后，该拇指由上而下滑按理筋，使其平复。术后，嘱病人卧床休息，３日内避免腰部活动。本法适用于急性损伤。 （４）弹拨理筋祛瘀法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，一手固定于健侧臀部，另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉（即绳索状物）数十次；而后，拇指按压于其上向下推理数遍；拇指按压痛点及环跳穴１到２分钟。可达到松解粘连，活血祛瘀，镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤。 （５）揉滚股后点穴法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或肘部揉下肢后部数遍；而后，用一手掌关节部滚大腿后部３到５分钟；拇指压殷门、委中穴。 （６）推揉股前屈伸法　病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部３到５分钟；多指捏拿股四头肌数遍；拇指压居缪、风市、阳陵泉，大鱼际部压放气冲穴。一手握踝部，另手扶膝部，将膝髋关节屈、伸数次。 【注意事项】 １．急性损伤，减去第四步手法；慢性损伤，减去地三步手法。 ２．手法治疗可同时配合内腹铁弹丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普鲁卡因４毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作臀上皮神经区痛点封闭，５到７日注射１次，注射３到５次为１疗程。 ３．非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常，可手术切断该臀上皮神经，腰腿痛可消失，但会遗留局部麻木感。