第三节　腰部病症

【脊柱的解剖生理】 １、脊柱　脊柱是人体躯干的中轴，起着支持头颅和构成支持胸、腹、盆腔脏器的骨干，同时也是上、下肢的支持者，并有负重、运动、缓震和平衡身体的作用。人体的正常脊柱是由二十六个椎骨、二十三个椎间盘，三十一对脊神经和很多方向不一、活动范围各异的小关节及许多坚强的韧带所组成。除第１、２颈椎和骶、尾椎外，其余椎骨的形态结构基本相似，由１个椎体、２个椎弓根、２个椎板、２个横突、２对关节突和１个棘突组成。此外，椎体的前、后部和棘突上分别有纵贯脊柱全长的韧带把每个脊柱骨牢固的连结在一起。从前面观，椎体由上而下逐渐增大，以适应生理机能的需要；但在骶骨底部，由于体重沿骨盆传至下肢，故骶部自上而下逐渐变大。侧面观，成人脊柱有四个生理性自然弯曲，即颈、胸、腰、骶曲。生理弯曲的出现，增强了脊柱的弹性和支持能力。脊柱各部椎骨关节面的方向和椎间盘的大小、厚度与该段脊柱运动方向及活动范围有关。正常脊柱可前屈九十度、侧屈三十度、旋转三十度。脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。这些结构的任何部分受损，均可导致临床症状与体征。 ２、椎骨间的连接 （１）椎体间的连接　椎间盘。除第２颈椎以上（１、２颈椎之间）而第１骶椎以起无椎间盘外（指正常成人），其余每２个椎体之间夹有一层和椎体紧密结合状和椎体一致的纤维软骨垫即椎间盘。成人的椎间盘比其所连结的椎体稍大，其厚度约等于所连接椎体厚度的三分之一左右。椎间盘是一个无血管的组织，由纤维环、髓核和软骨板组成，与椎体和前、后纵韧带紧密相连，在脊柱起着弹性垫的作用。 （２）关节突间的连接　椎间关节，又称后关节、关节突间关节、脊柱骨突关节。由相邻两椎体的上、下关节突关节面相对应构成的关节，周围包以薄而紧的关节囊、属于摩动关节，称微动关节。主要功能是稳定脊柱，阻止脊柱的滑脱和防止脊柱过伸。椎间关节关节面排列的方式在脊柱各段均不相同，颈椎近水平位，胸椎近冠状（前、后）位，腰椎近矢状（左、右）位。关节面排列方向决定了脊柱的活动方向和活动范围。 （３）椎弓间的连接　弓间韧带（又称黄韧带），两个椎弓之间除椎间孔和正中线上的狭窄裂隙外，全部被弓间韧带封闭。横突间的连接－横突间韧带。棘突间的连接－棘间韧带。 （４）脊柱的长韧带－棘上韧带、前纵韧带、后纵韧带。①．棘上韧带－架在各椎骨棘突上，表面与皮肤愈着，保持躯干直立和限制脊柱过度前屈；②．前纵韧带－附着于各脊椎椎体、椎间盘的前面和侧面，是一坚固宽阔的膜状韧带；③．后纵韧带－附着于各椎体及椎间盘的后部，构成椎管的前壁。 ３、椎间孔　椎间孔是由相邻两个椎弓根的上、下切迹构成上下壁，椎体、椎间盘构成前壁，后关节及其突起构成后壁，由脊神经通过，故又称脊神经管。 ４、腰、骶部脊神经分布　腰骶部的脊神经，从椎间孔发出后即分成前、后两支。前支与相邻诸神经的前滞联合形成腰、骶神经丛，主要构成股神经和坐骨神经，而分布于下肢；后支转向背侧，又分成内侧支和外侧支，穿过１到２或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、关节、韧带、肌肉和皮肤。此外神经根从椎间孔出来不久，在脊神经节的远侧分出脑膜返支，穿过椎间孔和返回椎管，分布于后纵韧带、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜处血管等部位。 ５、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活动有５组肌肉参加，每个方向的活动都有２组肌肉参与，即协同肌的收缩与拮抗肌的松弛来完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；后伸—骶棘肌；侧屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋转—横突棘肌（又称多裂肌）。 腰背筋膜位于背部居于浅、深肌之间，较薄，到腰部致密增厚，分深、浅两层，分别包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之间附着于横突；浅层通过骶棘肌的背面附着于棘突；向外深、浅两层在骶棘肌外缘汇合，成为腹内斜肌和腹横肌的起始腱膜；向上附着于十二肋下缘；向下附着于髂嵴。 腰部是支持和运动系统的重要组成部分。是由许多骨、关节、椎间盘、韧带、肌肉、筋膜和神经等组织构成。腰部运动灵活，能适应日常工作和生活的各种要求，但也会因上述各种组织器官的器质性改变，或附近脏器的疾病而引起疼痛。腰部伤筋的表现特点有以下几个方面： １、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差别很大，从轻微的钝痛到刀割样剧痛不等；有的比较局限，病人能清楚而准确地指出疼痛部位，有的疼痛部位较深且区域模糊；有的仅限于腰部，有的可向下肢扩散。多数昼夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜间休息减轻，有的病例白天轻微活动后腰痛减轻，夜间常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床时更感困难。 ２、腰部僵硬或无力　急性腰痛多伴有单侧或双侧腰背肌痉挛，不能前曲。有的病例因腰背肌长期废用而萎缩，导致腰部无力或空虚感，肩不能负重，走路也感困难。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌损伤后，血肿机化、韧带挛缩、骨质增生、后关节炎等均可导致腰部强硬，触之程板样感觉。 ３、功能障碍与姿势畸形　其程度与伤病种类、损伤轻重、病程长短等各有不同。轻者弯腰不便，能做一般劳动或轻微活动；重者则不能劳动而被迫卧床，甚至不能翻身，生活不能自理。 ４、喜暖怕冷、遇寒则痛剧　腰痛病人每遇风寒、潮湿、气候变化时疼痛增剧，在阴雨天之前疼痛明显。尤其是韧带损伤所引起的疼痛，遇到寒冷刺激时，更为敏感。 【病因与分类】 １、病因　腰部脊柱支持着人体百分之六十以上的重力，并从事着伸、屈、旋转等复杂的运动。在进行负重和活动过程中，脊柱结构中的任何部分发生损伤，病理性损害，结构异常，全身代谢和内分泌紊乱，姿势不良，身体虚弱、肌肉无力，风寒湿入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常见的原因还是腰臀部筋肉损伤。 ２、分类　根据不同的情况，对腰痛做如下分类： 根据病理解剖学、病理生理学和临床治疗的需要，分为脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛两大类；脊柱疾病腰背痛，又可分为外伤性、非外伤性两大类。 按病变部位及病因，可分为内科腰痛与外科腰痛两大类。 （１）内科腰痛　即内脏疾病牵涉腰部疼痛。如胃肠疾病、泌尿系统疾病、中枢神经系统疾病及全身感染性疾病等。 （２）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉损伤而导致的腰痛。又可分为急、慢性腰痛两大类。 １）急性腰痛 有关脊柱损伤　腰椎间盘突出症、后关节紊乱症、韧带损伤、脊柱骨折、错位等。 腰臀部筋肉损伤　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神经、梨状肌损伤、骶髂关节扭伤等。 ２）慢性腰痛 姿势性腰痛　①．脊柱姿势不良；②．骨盆过度倾斜；③．下肢姿势不良（髋、膝内外翻，扁平足，先天性髋关节脱位）。 骨关节慢性炎症　肥大性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、化脓性脊柱炎、椎体或附件肿瘤、结核、骶髂关节炎、椎体骺软骨炎、后关节炎、腰骶部与髂骨的假关节形成等。 先天性畸形　稳性脊椎裂、移行椎、融椎、后关节面异常、棘突异常、椎弓峡部不连、半椎体等。 【病史与症状】 病人就诊时，除急性损伤外，症状多已延续致数月、数年、或已有多次发作。在询问现在症状的同时，必须追溯至第一次发病时的情况。有些病人想不出任何发病原因，有些则有受寒湿、过度劳累，或扭闪腰部等病史。症状可突然发生，亦可缓慢出现，可为持续性或间歇性，亦可时轻时重，或与气候变化有关。 须对其工作性质、劳动姿势、生活习惯或健康情况等进行全面了解。还应对腰腿痛发作的次数，每次发作持续的时间，疼痛的部位和性质，疼痛与姿势的关系，疼痛对休息和治疗的反应，以及有无全身不适等病史进行详细的询问，以便取得丰富的资料，找出疾病的发生与发展规律。 病人自述的疼痛部位，有时与病变部位不完全相符，但多数病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部，亦可向下肢放射，可限于某一个脊椎节或整个脊柱，亦可交替发生于全身各关节。不同组织受到刺激后，可出现不同性质的疼痛。如肌肉和韧带损伤多为钝痛或酸痛，神经受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。 在询问病史时，实际上已对病人的表现进行了一定的观察和了解。有些病人很自然地表现出因疼痛而引起的病理性姿势，或表露出痛苦的面容，这些对于临床诊断都有一定帮助。但也有部分病人故意把症状说得过重或过轻，有的对治疗失去信心，有的对其病势说的似是而非。这些都必须结合临床，进一步检查，综合分析，找出主要矛盾。 【检查与体征】 １、体检　包括对姿势、运动、压痛点和神经系统的检查。 （１）立位检查　主要是对姿势、运动方向、范围和步态的观察，了解是否进行动受限或病理步态。 （２）坐位检查　主要对棘突顺列、棘间隙及筋肉情况的触压，以了解其变化情况。 （３）仰卧位检查　包括扳颈压胸试验，腹部触诊（腹肌的检查），屈髋试验，直腿抬高试验，直腿抬高加强试验，“４”字试验，床边试验，拇趾跖屈、背伸试验，下肢腱反射及痛觉的检查，下肢的长短及肌肉萎缩的测定等。 （４）侧卧位检查　在病人翻身之际顺势进行，包括骨盆挤压试验、阔筋膜紧张试验髋外展肌力的测定等。 （５）俯卧位检查　包括对国绳肌肌力的测定、梨状肌、紧张试验、提腿试验、根臀试验和寻找压痛点及触摸局部筋肉的情况。 寻找压痛点是伤科检查中极为重要的环节。腰部压痛点最明显之处，往往是病变所在部位，故须认真检查，不可忽视、省略。 寻找压痛点的方法：嘱病人俯卧位（腹前部垫枕，常用于检查浅压痛），腰部肌肉放松。术者用拇指稳而有力地、由轻到重向深部按压，同时注意观察病人表情及身体的移动，并询问其是否感到疼痛。一般情况下，可在腰部找到几个压痛点，然后再确定其中压痛最明显的一点或两点。在痛点上按压时，除注意局部疼痛外，还应注意是否引起下肢疼痛。 压痛点多位于肌肉、韧带或筋膜的附着处。临床上常见于骶棘肌、棘上韧带、棘间韧带、后关节、骶髂关节、腰椎横突尖部等处。为了避免遗漏，可按各部位循序进行。一般检查次序为： 脊肋角　明显压痛，可能为泌尿系统疾患或第一腰椎横突损伤。由脊肋角向下，压迫各个腰椎横突和覆盖其上的骶棘肌。轻压痛，为骶棘肌劳损或腰背筋膜损伤。重压痛者，则可能为横突骨折。 腰椎棘突和棘间韧带　在寻找压痛点的同时，要注意棘突有无变位、畸形，如后凸、偏歪等。棘间隙压痛，多为棘间韧带扭伤或劳损所致。棘突部压痛，多为棘上韧带损伤。 腰５骶１小关节　压痛多为腰骶关节或骶棘肌劳损所致。 骶骨背面　压痛常见于附着于其上的筋肉扭伤或劳损。 髂嵴　髂嵴与第４腰椎棘突在一个平面下，压痛可能为髂肋肌的起点损伤。 髂腰角　此处深部有第５腰椎横突、髂腰韧带及骶棘肌，压痛示这些组织的损伤或劳损。第５腰椎横突单侧肥大有假关节形成时，此处亦有压痛。 髂后嵴和髂后上棘　压痛在髂后嵴者，示肌肉损伤或劳损。髂后上棘压痛，示骶髂关节扭伤。 腰骶棘突间　此处的压痛更为多见，常为腰骶部棘间韧带劳损，或椎间盘突出等引起，同时可能有椎弓崩裂的存在。 骶髂关节　此处深部有骶髂韧带，在骶髂关节炎或骶髂关节损伤时，则有较明显的压痛点。 坐骨切迹　臂上皮神经由骶髂关节的前面经过，然后由坐骨大切迹处出盆腔，故任何使骶髂关节前面组织肿胀的病害，均可影响臀上神经而引起疼痛。 骶尾交界处　压痛示骶尾部挫伤、韧带损伤或骨折、脱位。 坐骨神经干　股骨大转子与坐骨结节之间，在臀裂处，为坐骨神经所通过，压痛示坐骨神经因腰骶部病害而致敏。 ２、X线检查　对于腰腿痛严重的病人，均须进行X线拍片检查，以免忽略重要的病变，如结核、肿瘤等。必要时应做各种造影或其它检查。 （１）拍片检查　普通拍片应包括脊柱的正、侧位片，必要时须拍四十度的斜位片，以了解关节突和椎弓关节突间部的情况。照片应包括腰骶关节和骶骨，必要时包括胸椎。疑有骶髂关节病变者，正位片中包括两侧骶髂关节。拍片目的是了解下列情况：①．腰骶椎是否有先天性进行。如脊椎裂、移行推、峡部不连、关节突、关节腔与棘突异常；②．有无脊椎骨折或脱位等；③．有无脊椎侧弯、椎间隙变窄、椎体缘唇形变，腰椎生理前凸曲线的改变等；④．有无骨组织的破坏、吸收、松变、硬化、骨刺形成及韧带钙化等。 以上情况均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X线显影中各有其不同的特点，应注意鉴别。如椎间盘突出症和退行性脊柱炎都可有椎体边缘唇突或骨刺。但前者的唇形变，紧限于变窄的椎间隙相邻椎体缘，大、小亦相应对称，后者则为多发性，且参差不齐、无规律。此二者与类风湿性脊柱炎，所产生的韧带钙化或竹节样脊柱有明显区别。又如脊柱结核和恶性骨肿瘤同为溶骨性破坏，但前者相邻两椎体破坏后，椎间盘组织可嵌入椎体，使椎间隙明显变窄，并出现椎旁或腰大肌脓肿；后者可使椎体萎缩，但椎间隙不变窄，可出现椎旁软组织肿块，肿块阴影多呈弧形或不规则状。此二者与椎体压缩性骨折不难鉴别，压缩性骨折的椎体呈楔形变，多只限于一个椎体，椎间隙不变窄，压缩的椎体缘多有碎骨片，或见密度增高的压缩骨折线，无椎旁软组织阴影。 （２）造影检查　在临床检查和普通平片检查的基础上，若仍不能确诊，或者疑有椎管内阻塞性病变者（如肿瘤、蛛网膜炎等），又不能排除椎间盘突出症时，为了进一步明确诊断或定位，可考虑进行造影检查。对腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎间盘造影。常用造影剂为碘油或碘苯酯之类，后者优于前者。经临床检查诊断和定位已较明确的病例，二者均无必要采用。 ３、腰椎穿刺和脑脊液分析化验　对有脊髓马尾瘤、神经根炎或脊髓炎等可疑的患者，应进行腰椎穿刺检查，测定脑脊液的压力，查脑脊液蛋白定量、糖定量，以及细胞数目和分类等。如脊髓、马尾瘤的病例，椎管可发生部分或完全性阻塞，脑脊液蛋白和糖的含量增高，细胞数每立方毫米可增致三十到二百个（正常为０到８个）。 肌电图、CT检查有助于腰部某些疾病的诊断。 【防治】 １、预防 （１）防风寒湿　腰部受到风寒湿以后，易发生疼痛，根据中医理论，寒胜则痛，原因是寒冷可导致气滞血瘀，血瘀则经络受阻，气血不通，不通则痛。现代医学认为，风寒湿引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一种物理性刺激，可使肌肉和小血管收缩。肌肉的长时间收缩，可产生较多的代谢产物，如乳酸的大量堆积，又可进一步刺激筋肉，使之痉挛。肌肉痉挛和血管收缩，可造成组织缺氧、代谢障碍。此外肌痉挛可影响腰部运动，久之小关节变为僵硬，肌肉发生纤维变性。如治疗不及时，常导致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛阈，即降低对于疼痛的耐受力；③．潮湿可增加热的传导，使身体的热量外传加快。因潮湿的传热力比不潮湿时增加二十三倍，故遇潮湿则疼痛加重。 由于这些原因，临床上所见腰腿痛，不少与受风寒湿有关。平时应注意腰部保暖、勿睡卧湿地，应避免不必要的受寒、受潮湿。 （２）体育锻炼　适当的体育活动和体力劳动，可在一定的程度上使无力的肌肉得到强壮，挛缩的肌肉得到伸展，僵硬的关节恢复活动。体育锻炼方式，可根据自己的工作性质特点，灵活选择，如工间操、广播操、太极拳和适当的体力劳动等，长期坚持即可收到一定效果。 （３）注意劳动姿势　平时弯腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免无精神准备的突然动作。否则轻微的动作，亦有造成闪腰的可能。在劳动中，如端、扛、背、挑等，要适当使胸、腰挺起，注意重力的平衡。准备将重物由地面抬起时，要先屈髋、膝关节，作蹲下姿势，腰部保持挺直，上抬时用力伸直髋膝，二人的动作要协调，同时抬起。这样可避免腰部的损伤。需要固定弯腰姿势下劳动时，要间歇地做些伸腰活动。经常搬运重物者，应在腰部系一宽腰带，以预防发生损伤。 （４）纠正不良的姿势　良好的坐立姿势，可使脊柱和下肢保持在良好的排列线上，使重力达到平衡，以免部分组织受到过度的不平衡牵张，造成脊柱畸形而引起姿势性腰痛。 （５）对于急性腰痛的病例，应积极进行治疗，强调休息，以利于损伤组织修复，防止拖成慢性腰痛。 ２、腰痛的治疗　详见下述。