桃核承气汤证其一

罗夫人（七月二十三日）　腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便鞕，则决非脾藏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。 桃仁泥（三钱）　生川军（二钱后下）　川桂枝（三钱）　生草（一钱）　芒硝（钱半冲） 【按】病者服二剂后，大便畅而血止矣。 大论曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本条即后人所据，指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府，本条之首见“太阳病”三字，条文又在太阳篇中，有此三证，得毋可信？佐景下愚，愿辟其非。 本条条文诸本稍有出入：原注曰：“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字，“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字，《千金翼》同。窃意凡此种种出入，皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异，窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何？按桃核承气汤条未言，但抵当汤丸三条则已三复言之。曰：“以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。”又曰：“少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。”又曰：“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？反是，凡膀胧热者，其小便必不利，甚或刺痛，宜猪苓五苓之属，此为任人所知。然则以蓄血证言，膀胱实无热结，而膀胱二字之误，人每熟视不觉者，盖习非成是故耳。膀胱二字既误，反不若“下焦”二字为妥。下焦，犹言少腹之里也，其义虽太浑涵，假之为代名可也。学者欲知其真切病所，余今尚无辞以答，惟与其谓病所属膀胱，无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例，女子之瘀血有从前阴下者，有从大便下者，男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中，又曰“当微利”，亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫,犹未尽妥，未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱，要可断言。又大论《厥阴篇》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，‘小腹’满，按之痛者，此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可过于拘呆，否则，膀胱既属太阳，又何能再属厥阴乎？ 余今解释桃核承气汤条文，可见文冠以“太阳病”三字者，汤不必限于太阳方也。本条之意若曰：“有人患太阳病，或延不医治，或医不如法，以致太阳病不解。同时其人又作他病，即热结于下焦少腹之里，发为动作如狂。设其人正气旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。设其人正气不旺，无力逐邪者，当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者，谓“太阳未罢，尚未可用阳明攻法”也。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”云者，谓“太阳已罢，但存阳明急结，乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”，人知桂枝汤为太阳方，“攻之宜桃核承气汤”，人何不知桃核承气汤为阳明方？故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”，奈何前人但见“太阳病”之冠辞，遂不见阳明病之方治耶？至于本条列在太阳篇中，不妨指本汤为太阳方，又何值一驳？ 本汤中有桂枝一味，又是前人误解之源，曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表，桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用，有说在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活动脉之血者也。动脉之血，自里达表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之热结血瘀，又远居心藏之下，使不有桂枝以助动脉之血下行，瘀何由去？此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药，桃核承气汤证为血分病，以血分药治血分病，何疑之有？其不关太阳事也明矣！ 曹颖甫曰：胞中蓄血部位，即在膀胱两角。昔年在红十字会，有男子少腹胀痛，用桃核承气下后，虽未澈底，而少腹渐软。然瘀血则由大便出，将毋服此汤后，胞中瘀血亦能被吸上行，使从大便出耶？太阳病三字，原不可泥，在《太阳篇》中，要不过辨其为蓄水否耳，此其所以当从小便有无为辨也。