论下法

然有当下不下误人者；有不当下而下误人者；有当下不可下而妄下之，误人者；有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以误人者；有当下而下之，不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者；又杂症中，不别寒热、积滞、痰水、蛊血、痈脓以误人者，是不可不察也。 何谓当下不下？仲景云：少阳病，得之二三日，口燥咽干者，急下之；少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之；下利脉滑数，不欲食，按之心下鞭者，有宿食也，急下之；阳明病，谵语不能食，胃中有燥屎也，急下之； 阳明病，发热汗多者，急下之；少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之；伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表症，大便难者，急下之。此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。 然又有不当下而下者，何也？如伤寒表症未罢，病在阳也，下之则成结胸。病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气，况有阴结之症，大便反鞭，得温则行，如开冰解冻之象。又杂病中有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者，若误下之，变症蜂起矣。所谓不当下而下者，此也。 然又有当下不可下者，何也？病有热邪传里，已成可下之症，而其人脐之上下左右，或有动气，则不可下。经云：动气在右不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也；动气在左不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷；动气在上不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌；动气在下不可下，下之则腹满头眩，泻则清榖（[i]音gǔ，落叶乔木，树皮纤维可造纸。亦称“构”、“楮”。[/i]），心下痞也。又咽中闭塞者不可下，下之则下轻上重，水桨不入，蜷卧身疼，下利日数十行；又脉微弱者不可下；脉浮大，按之无力者，不可下；脉迟者不可下；喘而胸满者不可下；欲吐欲呕者不可下；病人阳气素微者不可下，下之则呃；病人平素胃不能食者不可下；病中能食，胃无燥屎者不可下；小便清者不可下；病人腹满时减，复如故者不可下，若误下之，变症百出矣。所谓当下不可下而妄下误人者，此也。 然有当下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛，最难措手。古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有先补后攻，先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉，不可不讲也。如三黄解毒，清之也；麻仁梨汁，润之也；蜜煎猪胆汁土瓜根，导之也；凉膈散、大柴胡，少少和之也。更有脉虚体弱，不能胜任者，则先补之而后攻之，或暂攻之而随补之，或以人参汤，送下三黄枳术丸，又或以人参、瓜蒌、枳实，攻补并行，而不相悖。盖峻剂一投，即以参、术、归、芍，维持调护于其中，俾邪气潜消，而正气安固，不愧为王者之师矣。 又有杂症中，大便不通，其用药之法，可相参者，如老人，久病人，新产妇人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，予尝合而酌之，而加以苁蓉、枸杞、柏子、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手取效。 又尝于四物加升麻，及前滋润药，治老人血枯，数至圊而不能便者，往往有验，此皆委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用。宁得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，虽曰天命，岂非人事哉？所谓下之贵得其法者，此也。 然又有当下而下，而不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者，何也？如仲景大承气汤，必痞满燥实兼全者乃可用之。若仅痞满而未燥实者，仲景只用小承气汤，除去芒硝，恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者，仲景只用调胃承气汤，除去枳朴，恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风症，误下而传太阴，以致腹痛者，则用桂枝汤加芍药。大实痛者，桂枝汤加大黄，是解表之中兼攻里也。又有邪从少阳来，寒热未除，则用大柴胡汤，是和解之中兼攻里也。又结胸症，项背强，从胸至腹，鞭满而痛，手不能近者，仲景用大陷胸汤；若不按不痛者，只用小陷胸汤。若寒食结胸用三白散，热药攻之。 又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。水停胁下痛不可忍者，则用十枣汤。凡结胸阴阳二症，服药罔效，活人倶用枳实理中丸，应手而愈。又《河间三书》云：郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象，世俗未明造化之理，投以温药，则不可救。或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危，不下亦危，宜用凉膈散，合解毒汤，养阴退阳，积热藉以宣散，则心胸和畅，而脉渐以生，此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为溺涩不通之症，治用五苓散。又太阳传本，热结膀胱，其人如狂，小腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当丸；若蓄血轻微，但少腹急结，未至硬满者，则用桃仁承气汤，或用生地四物汤，加酒洗大黄各半下之，尤为稳当。盖溺涩症大便如常，燥粪症小便不利，蓄血症小便自利，大便色黑者，此便溺蓄血之所由分也。血结膀胱，病势最急，抵当汤；稍轻者，抵当丸；结胸恶症悉具，则用大陷胸汤；稍轻者，大陷胸丸；其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤。古人有言：凡用下药攻邪气，汤剂胜丸散，诚以热淫于内，用汤液涤除之，为清净耳，此汤丸之别也。 然又有杂症中，不别寒热、积滞、老痰、水蛊、血积、痈脓，以误人者，何也？东垣治伤食症，腹痛便闭拒按者，因于冷食，用见蚬丸；因于热食，用三黄枳术丸；若冷热互伤，则以二丸，酌其所食之多寡而互用之，应手取效。又实热老痰，滚痰丸；水肿实症，神佑丸；蛊积，剪红丸；血积，花蕊丹、失笑丸；肠痈，牡丹皮散。随症立方，各有攸宜。此杂症攻下之良法也。 近世病家不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸠（[i]砒鸠，音pījiū，砒为“砷”的旧称，鸠为鸠鸽科的鸟的泛称。[/i]），致令热症垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳。昔张子和，儒门事亲三法，即以下法为补，谓下去其邪，而正气自复。谷肉果菜，无在而非补养之物。虽其说未合其宜，而于治病攻邪之法，正未可缺。吾愿学者仰而思之，平心而察之，得其要领，以施救济之方，将以跻斯民于寿域不难矣。