第129节　神经源性膀胱

神经源性膀胱是指因损伤部分神经系统而引起的正常膀胱功能的丧失。 神经源性膀胱可因疾病，损伤或影响大脑脊髓、支配膀胱或其出口(膀胱进入尿道的开口)或两者的神经的先天性缺陷所致。神经源性膀胱可能是不能收缩的低张性(无收缩性)和不能完全排空或高张性(痉挛性)，通过未受控制的反射而排空。 【病因】 低张性膀胱通常是因支配膀胱的局部神经中断所引起。小孩最常见的原因是脊髓先天性缺陷，如脊柱裂或脊髓脊膜突出(脊髓通过椎骨而突出)(见第254节)。 高张性膀胱通常由于脊髓或脑对膀胱的正常神经支配中断。常见的原因是损伤或疾病，如多发性硬化症，它可影响脊髓，也可导致下肢瘫痪(截瘫)或上肢和下肢的瘫痪(四肢瘫)。常常这种损伤首先引起膀胱弛缓，持续几天、几周或几个月(休克期)，以后可转变为高张性并且不自主地排空。 【症状】 根据膀胱是低张性或高张性，症状变化较大。 因低张性膀胱常常不能排空，它不断伸展直至变得非常大。膀胱的这种扩张通常不引起疼痛，因为膀胱是缓慢扩张的并且很久或没有局部神经支配。有些病人膀胱保持扩张状态，但不停地漏出少量尿液(溢尿)。低张性膀胱病人，膀胱 感染常见，因为膀胱中的残余尿提供了细菌生长的条件，尤其是需长期留置导尿管有慢性膀胱感染的病人。膀胱感染的症状取决于残存功能的神经支配情况。 高张性膀胱可以不自主地充盈和排空并有不同程度的先兆，因为它是通过反射收缩和排空的(不自主性)。 无论低张性或高张性膀胱，从膀胱向上通过输尿管的压力和尿液的反流可损害肾脏。有脊髓损伤的病人，由于膀胱的收缩与膀胱开口处的松弛不能协调一致，因此膀胱内压持续升高并且使膀胱不能排出尿液。 【诊断】 常常医生在检查下腹部时可发现一长大的膀胱，用不透X线的造影剂经静脉注入(静脉尿路造影术)或经导管注入膀胱(膀胱造影术)及尿道(尿道造影术)进行X线影像学检查，可提供更多的信息(见第122节)。X线片可显示输尿管和膀胱的大小，结石和肾脏损害并且为医生提供肾脏功能的情况。超声影像可提供类似的信息。膀胱镜检术是将一根柔软的膀胱镜经尿道无痛性地插入膀胱，医生通过膀胱镜窥视膀胱内病变的一种方法。 排尿后膀胱内残余尿量可经尿道插入导管至膀胱，测量引流尿量而得知；连接导管与压力表(膀胱内压描记法)，可测量膀胱和尿道的内压。 【治疗】 若低张性膀胱是因神经损害引起，则需持续或间断地将导管经尿道插入膀胱引流尿。损伤后导管应尽早插入膀胱以阻止膀胱肌肉因过度扩张而受损害及预防膀胱感染。 持续插入导管女性比男性病人更少引起并发症。在男性病人，导管可引起尿道及周围组织炎症。但是，无论男性还是女性病人，都喜欢自己定期插入导管(间歇性自身导管插入术)，每日4～6次，排空膀胱后拔出。 高张性膀胱病人，若膀胱开口处痉挛使膀胱不能完全排空，也应插入导管引流尿。不能自己插管的四肢瘫痪男性病人，应切开膀胱开口处的括约肌(关闭开口处的环形肌)以利尿排空，并应随身携带尿液收集器，可电刺激膀胱、支配膀胱的神经或脊髓以诱导膀胱收缩，但这种治疗方法目前还处于试验阶段。 药物治疗可增加膀胱的尿贮量。使用松弛膀胱的药物，如抗胆碱能药物常可改善高张性膀胱的容量，但是这些药物常常引起副作用，如口干及便秘，并且用药物改善神经源性膀胱病人膀胱的排空是很困难的。 使尿转流入在腹壁制作的体外开口(造瘘术)或增加膀胱容量的手术有时受到推崇，这种手术是切除一小段小肠，将输尿管与它相连，并将肠袢吻合于造瘘口，使尿收集于袋中，这种手术被称为回肠袢。在扩张膀胱的成形术中，可用一段小肠扩大膀胱，并且可自己插管。对婴儿，可将膀胱和皮肤开口处吻合(膀胱造口术)，待孩子长大后再施行最后的手术。 无论使尿转流还是插管，都应努力减少尿中形成结石的危险。密切监测肾脏功能情况，若发生肾脏感染立即治疗，鼓励每日至少饮2000ml水。瘫痪病人应随时翻身，未瘫痪的病人应鼓励尽可能多走动。虽然各种神经源性膀胱病人完全康复的很少见，但有些病人治疗后恢复良好。