肺脓肿

肺脓肿是肺化脓性感染的一个主要类型，初始可能是肺组织的感染性炎症，随后发展至中央性坏死，当坏死液化组织破溃进入支气管，即形成空腔。其外周常为肉芽组织所包围。临床特征为高热、咳嗽、咯大量脓性或臭味痰。病程经过多呈急性，少数可呈慢性。自抗生素广泛应用于肺部炎症感染以来，本病发病率有明显降低。老年人体质虚弱，易患本病，应积极防治。 [b]［发病原因］[/b] 肺脓肿的发病主要有三个类型。 1．口腔或上呼吸道吸入。病原体经口、鼻咽腔吸入下呼吸道是肺脓肿发病的最多见原因。一般情况下，呼吸道通过灵敏有效的咳嗽反射，可以防止误吸，但在熟睡、酒醉、麻醉、或神志恍惚昏迷等情况下，上述保护机制即被削弱或丧失而致病。常见的致病原因如龋齿、扁桃体、鼻旁窦炎分泌物，齿槽脓溢、口腔、鼻、咽部手术后的血块，或酒醉后呕吐物等倒流气管，吸入肺内，阻塞细支气管，病原菌即可繁殖致病。根据统计，吸入性发病率约在25％左右。吸入性肺脓肿常为单发性。过去认为吸入物是上呼吸道经常存在的细菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染，但随着细菌培养技术的进展，有研究报告，肺脓肿的厌氧菌感染高达50％～90％之多。 2．血源性肺脓肿。原发病灶可能是皮肤创伤感染、疖痈或全身某器官组织感染灶，如骨髓炎等侵入血流发生脓毒血症。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见。肺循环栓塞肺小血管、引起组织炎症、坏死，形成脓肿，因此，血源性肺脓肿常多发性分布两肺外缘部。 3．继发性肺脓肿。在肺部其他疾病基础上，如支气管扩张、支气管囊肿、空洞性肺结核等产生继发感染而发病。支气管肺癌或误吸异物阻塞支气管，诱发引流支气管远端肺组织感染而形成肺脓肿。亦有肺癌本身迅速增长，以致血供不足，发生中央性坏死伴发感染形成脓腔。肺部邻近器官感染病变如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿扩散蔓延穿破膈肌进入肺部，引起肺脓肿。阿米巴脓肿好发于肝右叶，故继发性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶。此外肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔，亦可引起肺脓肿。 本病属中医“肺痈”范畴，“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺，蕴毒成痈”，或“由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺所致”，“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，也可“因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”，衍生本病。 [b]［临床表现］[/b] 起病急骤，可寒战、高热、咳嗽、咳痰，体温可高达39～40℃，呈弛张热型。初时咳嗽一般并不剧烈，痰量不多，为粘液性或粘液脓性。如炎症波及胸膜可引起患侧胸痛。经1～2周后，脓肿向支气管穿破时，咳嗽加剧，咳出大量黄绿色脓性痰，多者可达数百毫升。如混合厌氧菌感染（梭状杆菌或螺旋体），痰可有恶臭；如为阿米巴原虫感染，痰呈咖啡色。当肺组织被炎症侵蚀时，可有程度不等的咯血。随着脓痰大量从支气管排出，全身症状会逐渐减轻。热度下降，一般情况好转。如支气管引流不畅，可再出现毒血症症状，再度发热。血源性肺脓肿全身毒血症症状常较显著，而呼吸系统症状多不明显，可有咳嗽、咳痰，但痰量一般不多，少有咳血。肺脓肿若发病后2～3个月迁延不愈，转为慢性时，则有慢性咳嗽，程度不等的咳痰，不规则发热。症状时轻时重，常伴有消瘦、盗汗、疲乏等症状。 [b]［预防措施］[/b] 1．积极防治口腔及上呼吸道感染。积极治疗和预防口腔、上呼吸道感染，以杜绝污染分泌物误吸下呼吸道，而诱发感染。 2．认真做好术后护理。口腔和胸腹部手术病例，要认真细致做好术前准备，术中注意麻醉深度，及时清除口腔呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静、镇痛止咳的药物，重视呼吸道湿化，稀释分泌物，鼓励咳嗽、深呼吸和间歇加压呼吸，必要时作经纤维支气管镜或气管导管吸引，保持痰液引流通畅等，都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。 3．积极治疗皮肤疖痈或肺外化脓性病灶。积极治疗皮肤疖痈或肺外化脓性病灶，不挤压疖痈，可以防止血源性肺脓肿的发病。 4．注意生活及饮食调摄。凡属肺虚或原有其它慢性疾患者，应注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；禁止烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。 [b]［治疗方法］[/b] 1．积极抗感染。早期急性肺脓肿感染细菌中的绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，疗效一般都很满意。青霉素剂量可根据病情，一般120～240万单位/天，分3～4次肌肉注射。病情严重可用静脉滴注青霉素1000万单位/天，以提高坏死组织中的药物浓度，经治疗，3～10天后体温即可下降，然后再改为肌注。如青霉素疗效不佳，可改用洁霉素每次0.6克，一天3～4次，或用灭滴灵每次0.4克，每天3次。抗生素如有效，宜持续8～12周左右，务求症状完全消失，Ｘ线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残留索条状纤维影为满意。 2．加强痰液引流。多饮水和补充适量体液，使痰液易咳出，必要时应用祛痰剂氯化铵0.3克，每日3次。若有排痰不畅者，可根据体质情况作体位引流。每次10～15分钟，每日2～3次，或作支气管镜检查，吸取脓痰，并检查和处理阻塞原因。 3．全身支持疗法。适当补液、输血和注意营养，急性期饮食宜清淡，热退后应进食营养丰富的高蛋白饮食以增强体质，争取早日康复，但应禁食一切辛辣刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、虾子、螃蟹等，多食蔬菜水果。 4．中医辨证施治。初期，表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛、咳则痛甚。呼吸不利者，可选银翘散加减（银花15克、连翘10克、芦根15克、淡竹叶10克、薄荷6克、荆芥6克、牛蒡子10克、桔梗10克、甘草6克）以疏风散热，宣肺化痰；成痈期，表现为壮热不退，咳嗽气急，咳吐黄稠脓痰，气味腥臭，胸胁疼痛，转侧不利，烦燥不安者，宜选千金苇茎汤合如金解毒汤加减（苇茎15克、薏苡仁15克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、黄芩10克、银花15克、山栀10克、金荞麦根15克、甘草6克）以清热解毒，肃肺化痰；溃脓期，表现为咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，胸中烦满而痛，身热面赤者，宜用千金苇茎汤合加味桔梗汤加减（苇茎20克、薏苡仁20克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、贝母10克、橘红10克、银花15克、葶苈子10克、鱼腥草30克、薄公英30克、金荞麦根15克、甘草6克）以清热解毒，化瘀排脓；恢复期，表现为身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日见减少，或有胸胁隐痛，短气，自汗盗汗，心烦，口燥咽干者，宜选沙参清肺汤加减（北沙参15克、白芨30克、生黄芪30克、太子参15克、桔梗10克、冬瓜仁10克、薏苡仁15克、百合10克、玉竹15克、地骨皮10克）以益气养阴、扶正托邪。 5．单方验方。（1）鲜薏苡根适量，捣汁，燉热服，每日3次，或加红枣煨服，能下臭痰浊脓；（2）金荞麦根茎，洗净晒干，去根须，切碎，以瓦罐盛干药250克，加清水或黄酒1250毫升，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸煮3小时，最后得净汁约1000毫升（25％），加防腐剂备用，每服30～40毫升，一日3次，能解毒排脓；（3）白芨50克、生蛤壳75克、百合50克，共研细末，每日两次，每次3克，开水送下；（4）白芨200克、浙贝50克、百合50克，共研细末，早晚各服6克，上两方适用于恢复期。 6．手术治疗。经积极内科治疗，如脓腔不能闭合者，应考虑外科手术治疗，包括肺叶切除或经胸膜切开引流等。手术治疗还适用于支气管阻塞性肺脓肿，或疑有癌肿阻塞或有支气管胸膜瘘，以及有严重支气管扩张伴反复大量咯血者。