十、血液病学发展概况

中西医结合治疗血液病的发展大致可分为三个阶段。 第一阶段(1949年至六十年代中期)是中西医结合治疗血液病形成和逐步发展阶段。五十年代，我国建立了血液病的专门研究机构—中国医学科学院血液病研究所，开展中西医结合治疗血液病的研究和临床实践。五十年代初，再生障碍性贫血(简称再障)尚无有效疗法。大部分患者依靠输血维持生命，预后很差，死亡率高达80%左右。医务工作者对再障发病机理进行探讨，认为再障属于中医“虚劳”的范畴，以心脾两虚(气血两虚)为主。因此，提出了补益心脾或补养气血的治疗原则。1959年在全国医药卫生技术革命展览会上，传来了中医中药配合输血疗法，治愈很多再障患者的捷报。此后，全国各地陆续有中医中药治愈再障的报道。如1962年喻娴武分析了134例临床资料，在采用中西医综合治疗以前的无产及死亡病例占75.3%；采用综合治疗后，死亡及无效病例占53.7%；足以说明中医中药对于降低本病的死亡率和无效率起到较好作用。1964年吴翰香总结25例再障的临床资料，采用增补气血，调理脾肾的治则，选用红参、党参、白术、甘草、陈皮、熟地、补骨脂、鹿角、肉桂、黄芪等药，随征加减，总有效率达68%，认为补肾药比健脾药的生血作用更为明显。 1964年8月30日，在瑞典首都斯德哥尔摩分别召开了第十届国际血液学会议及第十届国际输血会议，我国代表在分组会上就慢性再障的治疗问题，介绍了中医药、睾丸酮及氯化钴治疗本病的疗效比较。表明我国在当时对本病的治疗，已达到较先进的水平。在五十年代末有对缺铁性贫血采用皂矾，平胃散加针砂、铁落治疗，取得较好疗效的报道。1965年，吴翰香采用黄病药丸治疗本病的效果相当满意。个别患者单用该药疗效不佳时，再加用了党参、白术、鸡内金、神曲等药后，血色素迅速上升。这说明中医健运脾胃药有助于铁质的吸收。从六十年代中期起，我国医务界开始采用中西医结合的方法治疗白血病。如中国医学科学院等单位根据泻肝经实火的治则，应用当归龙荟丸治疗慢性粒细胞白血病(简称慢粒)有效率达80%，并无骨髓抑制副作用。 第二阶段(六十年代末期至七十年代末期)是中西医结合治疗血液病的平缓发展阶段。在此阶段医务工作者为进一步提高中西医结合治疗血液病的疗效做了大量工作，并在基础理论研究和临床实践方面取得了一些成绩。例如对慢性再障的发病机理的认识不断深化。从注重脾虚转为注重肾虚或脾肾两虚。根据“肾主骨、藏精”、“血为精所化”、“精足则血旺，精亏则血亏”等理论，治疗再障以补肾为主，或脾肾双补。中国医学科学院分院附属医院总结了以补肾中药为主、中西医结合治疗再障3000例。有效率为84.5%，缓解及治愈率占48~50%。中医研究院西苑医院曾对1963年(补脾为主)，1974~1980年(补肾为主)两个时期病例的疗效作了比较，第一个时期有效率为70.2%，第二个时期有效率为89.1%，认为治疗重点放在补肾及部分病例脾肾双补是提高疗效的原因之一。同时对大菟丝子饮进行研究，该药可显著提高马利兰引起造血抑制小鼠的干细胞CFU-S、粒系祖细胞CFU-D、红系祖细胞CFU-E的数量，提示在造血功能损伤的情况下，补肾药能促进造血干细胞数量回升，因而得出补肾生血与造血干细胞有关。大多数医院治疗再障，在补肾同时兼顾健脾滋肝。在此时期，运用中医和中西医结合的方法尤其是单方单药治疗急慢性白血病有了很大进展。 1979年陈悦书综合报道了应用三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱治疗急性非淋巴细胞性白血病(急非淋)259例，两组完全缓解率分别为20%与22.3%。“两药的疗效与阿糖胞苷、柔红霉素相似。特别引人注意的是对治疗较困难的早幼粒、急单疗效较好”。张中一等应用半合成三尖杉酯碱治疗急非淋55例，结果完全缓解13例，部分缓解17例，与天然三尖杉酯碱疗效相同。该项研究获卫生部1980年医药卫生重大科技成果甲级奖。韩锐等在实验研究中观察三尖杉酯碱对L1210白血病小鼠细胞动力学的影响，表明“该药主要抑制瘤细胞蛋白质合成，DNA合成也受到明显影响。它是一种细胞周期非特异性药物，主要杀伤S期细胞，对G1期向S期的移行及G2期向M期的移行有阻断作用”。 中国医科院分院血研所与成都中医学院附属医院协作从当归芦荟丸中筛选出青黛，发现该药对L7212白血病小鼠有抑制作用。治疗慢粒15例，完全缓解1例，部分缓解4例，进步10例。此药可长期服用，服法简便，但在缓解率及维持疗效方面尚不理想。1977年，四川中药所从青黛中分离出靛玉红，其后，半合成及全合成靛玉红也获得成功，治疗有效率达87.26%。其优点为疗效快，剂量小，副作用轻。该项研究获国家科委发明三等奖。中国医科院分院对青黛、靛玉红治疗慢粒患者作实验指标研究，结果表明青黛对机体无免疫功能抑制作用。靛玉红对实验动物正常造血生成动力学亦无明显影响。认为“这些结果与马利兰及环磷酰胺对动物有严重抑制情况，形成明显的对比”。李昆氏等对靛玉红治疗慢粒的有效病例9例电镜下对比观察骨髓，显示该药破坏白血病细胞的作用方式是脱核肿胀溶解性坏死，即核溶现象。在溶血性贫血的治疗方面，中医药也有所建材。中国医科院附院认为蚕豆黄以肝胆湿热为主要病机，证属阳黄。对本病353例采用复方三黄汤(茵陈、黄连、黄芩、黄柏、栀子及大黄)与复方野艾蒿汤(野艾蒿、茵陈及车前草)注射液，静脉用药或口服，结果350例痊愈，3例死亡，占0.85%，较国内报道的死亡率2.3－9.6%为低。认为本组病例治后黄疸消退较快，尿潜血转阴也较为迅速，输血渐见减少或可不予输血。 第三阶段(八十年代至九十年代)是中西医结合治疗血液病的迅速发展时期。1982年在哈尔滨召开全国首届中西医结合血液病学术会议。这次会议全面总结了中西医结合治疗血液病的经验，对推动我国血液病的理论研究和临床实践发挥了重要作用。八十年代以前，中医对再障的分型很不统一，少则分为两型，多则分为五型。在此会议上，根据国内学者一致认为肾虚是再障发病的主要机制，将急慢性再障统一分为四型：急劳髓枯型，肾阴虚型，肾阳虚型和阴阳两虚型。前一型相当于急性再障，后三型相当于慢性再障。中医分型客观化研究方面，天津血研所对75例再障患者的病情进行了比较研究。发现阴虚患者贫血、出血、感染均较重。HbF轻度增加，cAMP明显减低，免疫功能损害明显，预后较差；而阳虚的患者贫血、出血、感染相对较轻，HbF显著增加，cAMP减低及免疫功能损害程度均不如阴虚明显，预后也较好。 近年来，在作者研究中医辨证分型与体外骨髓造血祖细胞类型间的关系，发现阳虚型的CFU-GM、CFU-E、BFU-E值均显著高于其他两型，对雄激素反应性也显著高于其他两型，而阴虚型大多属于免疫介导型，前者治疗效果佳，后者差。也有作者研究了慢性再障患者外周血T淋巴细胞亚群改变与中医分型的关系，发现按肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚的顺序，患者Th逐渐降低，Ts逐渐升高，Th/Ts明显降低，后两组比前一组Th/Ts下降更显著，提示阳损及阴时，机体免疫机能发生更大的改变，从T亚群水平揭示了中医证型特别是肾阳虚、肾阴虚的内涵。 从以上中医分型与实验指标之间的关系上看，再障的中医分型有其客观物质基础，能指导治疗，判断预后，并为中医：“阳虚易治，阴虚难调”的理论，找到了实验依据。在再障辨证论治方面，多以复方为主。多数按阴虚、阳虚、阴阳两虚辨证，提出的方剂有：大菟丝子饮、十四味建中汤、保元汤、生髓补血1号及2号方，左归饮、右归饮、活血益髓汤、当归补血汤、归脾汤、青马鸡丝汤(青蒿、马前子、鸡血藤、菟丝子、补骨脂)、参芪仙补汤等。于材声等用生髓补血方为主分型治疗再障111例(肾阴虚型40例、肾阳虚型71例)、近期疗效：基本缓解32例，有效率72.29%。阳虚型的有效率、远期疗效明显高于阴虚型。认为滋补肾阴药仅能改善症状，而温补肾阳药却能刺激骨髓造血。常玉复等用补肾助阳方药为主分散型治疗慢性再障104例，近期疗效47例，其中有效39例，占82.9%；治愈缓解17例，占36%。远期疗效随访57例，有效率91.2%，治愈缓解率为84.2%。也有根据病人造血干细胞培养结果，采用不同的中西医结合治疗者：干细胞缺乏型，采用雄激素和中药养血滋肾、健脾温肾法；免疫介导型，用雄激素、免疫抑制剂及中药滋阴益肾、凉血止血法；雄激素反应型，用雄激素及中药补肾助阳、益气养血法。对于难治性再障的治疗，在辨证分型的基础上加活血化瘀药，选用丹参、赤芍、川芎、当归、鸡血藤、益母草、三七等，也有用大黄蛰虫丸治愈难治性再障的个案报道，并于八十年代后，逐渐受到重视。活血化瘀药能改善甲皱微循环，同样也可使骨髓微循环障碍得以减轻，调节免疫功能，有助于骨髓干细胞的发育、增生、分化、成熟和释放。对重型再障，有分期论治者，危重期宜泻肝火、滋肾水，好转期用填精生髓、补肾生血；恢复期宜补肾生血。梁冰将急再分为两型：急劳髓枯温热型，方拟凉血解毒汤；急劳髓枯虚寒型，用加味参芪仙补汤或温肾益髓汤。西药配合雄性激素、抗生素及输血等，疗效统计31例，治愈占33.5%，缓解占29%，明显进步占6.5%，无效占12.9%，死亡占16.1%。一年生存65.7%，二年生存46%。 自八十年代以来，中西医结合治疗和研究原发性血小板减少性紫癜(ITP)报道较多。ITP的中医治疗多用辨证分型论治，急性多属血分实热，慢性常分为阴虚血热型，脾气虚弱型，瘀血型。孙伟正等报道，对46例ITP患者分别用活血化瘀法治疗30例，用益气滋阴法治疗16例。两组总有效率分别为90%与68.7%，活血化瘀组疗效明显优于益气滋阴组。邓有安等报道应用活血化瘀法治疗ITP18例，总有效率为90.9%，发现大部分患者经活血化瘀治疗后，增高的PA—IgG值恢复正常或大幅度降低，充分证明活血化瘀中药确有免疫抑制作用。另外也有不少使用成方单药治疗的报道。如使用从江南卷柏中提取并制成的新止血药片紫癜清，还有消斑合剂、昆明山海棠片、血宁胶囊、血康口服液等亦有较好疗效。根据23篇文章(有关两种疗法)共804例的疗效统计。痊愈及显效占38.3%，有效占27.23%，进步占20.89%，总有效率为86.42%。中药治疗ITP的优点是复发率低，副作用小或无副作用。值得提出的是近年来在中医界已有用免疫学方法建立了ITP动物模型获取成功，改变了过去用化疗药和放射线造成动物骨髓损伤而致的血小板减少的动物模型，后者产生的机理与ITP有本质的区别。新的ITP模型已逐渐被引用于对ITP的研究。用中药治疗真红、白细胞减少症和溶血性贫血也有一些报道。1987年张大龙等报道，用水蛭等活血逐瘀法治疗真红20例，配与平肝阳泻肝火中药，西药用潘生丁、降压灵，治后13例血红蛋白降至非常，其余6例均有不同程度下降，10例复查骨髓象得到改善。李景德等分析真红38例，所见骨髓增生程度及干细胞增生活跃，三系细胞明显增高，皮肤粘膜发红，舌紫，肝脾肿大，脉缓涩。观察血液动力学及甲皱微循环均见正常，全血粘度明显高于正常人。确定“真红是典型的全身性血瘀症”，已为活血逐瘀法的疗效所证实，并认为以红系为主的多能干细胞病态增生应被视为血瘀证的本质。 从八十年代以来，我国中西医结合治疗血液病的研究和临床实践走上了规范化、科学化、系统化的轨道。卫生部成立了中国中西医结合学会血液病专业委员会。1982年至今已召开四届全国性中西医结合血液病学术会议。中西医结合血液病研究和临床实践成果丰硕，多项科研课题获卫生部医药卫生重大科技成果奖或发明奖，出版了一些较高水平的专著，有些科研成果已引起国际医药界的关注。