七、妇产科学

[b](一)妇女保健工作[/b] 在五十年代初期，我国各医药院校的卫生系，都设有妇幼保健学教研组织，五十年代中期，学习苏联教学经难验时，取消了这个组织，但妇幼保健教学归属并未落实，从五十年代中期到八十年代中期，30多年来，我国妇幼保健机构和保健工作虽有很大发展。 自六十年代以来，农村也建立了县、乡和村三级的妇幼保健网，承担了农村的妇女保健工作。1980年，卫生部妇幼司委派北京医科大学第一医院妇产科保健组(现为北京医科大学妇儿保健培训中心)，将世界卫生组织推广的高危管理办法，在北京市顺义县进行试点研究，经过近十年的试验，高危管理办法适合在中国，尤其在农村实行，并由卫生部组织学习班，向全国推广。　1982年，江西省妇产医院在江西省10个县，进行了4年的简易农村孕妇系统管理试点研究，1985年又在上高县进行农村围产保健规范化的研究，经过五年，创立了3个“十”的措施，即防治十种病：胎位不正、骨盆狭窄、早产、过期妊娠、妊高征、多胎妊娠、产前出血、异常产、畸胎、内科合并症；运用十种监测项目：身高、血压、尿蛋白、出生体重、妊娠中期平均血压、宫高曲线图、骨盆临床测量、胎动自我计数、农村单线分区简易产程图、羊水肉眼监测；建立了十项管理制度：县、乡两级协作组及抢救小组制度、妇女保健人员职责制度、村级产前检查制度、村级产后访视制度、村级孕期、产后卫生指导制度、高危管理程序制度、接生人员例会制度、转院转诊制度、孕产妇死亡报告制度、资料表格及信息管理制度。 在妇女一生各个时期的保健方面，解放后即开展了“妇女四期保护”的工作，即月经期、妊娠期、生产期和哺乳期的保健工作。以后，又在四期保健的基础上，增加了更年期保健的内容。五十年代初期，在女工较多的工厂建立了冲洗室和月经卡片，使妇女了解月经常识，减少妇科疾患，并注意加强对孕产妇的照顾。不少工厂通过定期的孕产妇检查和管理，产前和产后访视，使孕产妇安全地渡过孕产期和产褥期。在劳动安排上，于1958年推行了“五调五不调”，后又简化为“三调三不调”，即经期调干不调湿，孕期调轻不调重，哺乳期调近不调远。1959年3月中央卫生部在北京召开了妇幼卫生工作座谈会，强调进一步加强妇女劳动保护工作，衽妇女保健登记，继续推行“五调五不调”，防治流产、早产及子宫脱垂等。1978～1980年全面开展了妇女月经生理常数的调查，1989年由南京医院牵头，组织了由全国23个单位参加的围绝经期妇女健康情况调查，共调查了40～60岁妇女6174例，结果表明多数妇女在围绝经期有程度不等的更年期症状，同时还易伴有全身性疾病。自1976年开始，应用我国自行研制成功的尼尔雌醇治疗更年期综合症，效果较好。北京医科大学妇儿保健中心提出，更年期综合症不仅需要雌激素治疗，还应加强心理治疗和全社会对更年期妇女的关注和理解。从八十年代起，解放军总医院开始对绝经后骨质疏松的妇女，进行预防和治疗的探索。更年期和青春期保健，受到人们的日益重视。 [b](二)产科学[/b] 在产科生理及理论研究方面，柯应夔教授于1958年4月出版了《中国女性生理骨盆》一书。他指出，1927年Whitmore氏和1930年李士伟氏，曾对中国女性骨盆进行过测量，但都不够全面，他用X线测量方法测量了1000例，获得了大量数据。以后，上海、广东、广西、南京4个地区又对15192例女性正常骨盆进行了测量，1978年11月由青岛医学院附属医院妇产科进行了整理。以后，全国组织协作，拟共测定10万以上生育妇女，测定我国妇女骨盆的生理学数及地区差异。此外，还对正常新生儿的身长、体重及儿头径线进行了测量。 在妊高征治疗方面，七十年代以后，也在原来镇静、降压、利尿、引产等传统方法的基础上有所改进。我国自1984年4月至1986年3月全国妊高征防治科研协作组进行调查结果，妊高征的发生率为10.32%，较国外统计资料为低。八十年代以来，子痫的发生率也有进一步降低。 产后出血是产科严重的并发症，五十年代，国内多以胎儿娩出至产后24小时内出血总量达500ml为出血标准。六十年代起，改为400ml。引起出血的原因很多，1978年哈尔滨医科大学综合全国13个单位资料，发病率为3.1%，出血原因以子宫乏力为主，占78.5%，其它原因有胎盘、软产道损伤、凝血功能障碍等。另外有些产科并发症如羊水栓塞、胎死宫内、胎盘早剥、妊高征、妊期肝炎等，常引起弥漫性血管内凝血(DIC)，也已引起产科的重视。异位妊娠属于产科急腹症，1949年前，也是引起产妇死亡的重要死因之一。至五十年代，由于诊断准确，手术技术提高及输血技术的改善，由此引起的死亡已基本消灭。在妊娠合并内外科疾病的诊治方面，四十多年的变化是十分显著的。 妊娠合并心脏病是造成产妇死亡的原因之一。1949年以后，加强了产前的监护，成为降低死亡率的重要措施之一。七十年代以来，认为有些心脏病孕妇更宜于做选择性剖腹产。指导心脏病患者不宜妊娠者劝说他们避孕，已怀孕者，根据其心脏代偿情况，决定是否终止妊娠，对继续妊娠者加强监护，都对改善心脏病合并妊娠的预后，起了重要作用。由于预防医疗工作的改善，八十年代统计，各类心脏病构成比有了明显改变，死亡率也接近于0。病毒肝炎合并妊娠自七十～八十年代，已引起产科工作者的重视，孕妇肝炎的发病率约为非孕妇的5倍，暴发性肝炎为非孕妇的66倍。八十年代以来，有不少研究妊娠合并肝病的论文发表，提出对HBSAg阳性孕妇及婴儿的管理、疫苗接种及防治措施等。 标志现代科技水平的试管婴儿和配子输卵管内移植，先后在北京、长沙等地获得成功。世界第一例试管婴儿是于1978年7月在英国诞生的，北京医科大学生殖工程组于1984年末开始了此项研究，1988年3月18日首例试管婴儿在我国大陆诞生。此前，1985年4月在台湾，1986年12月在香港各有1例试管婴儿成功的报道。截止1992年，我国大陆已有试管婴儿49例成功。 [b](三)妇科学[/b] 妇科肿瘤 (1)子宫颈癌 1958年，全国各地相继开始普查普治，共普查400多万人，子宫颈癌被确认为我国发病率最高的妇科肿瘤，平均患病率为0.18%。1972～1973年20个省、市普查的结果，患病率为0.11%。 在诊断方面，50年代即开始用阴道细胞学检查方法，并很快在全国得到普及。上海市宫颈癌协作组于1976年报道了他们五年来用紫外荧光检查的情况，并于1975年普查时加用了荧光检查法，提高了对子宫颈间变的检出率。八十年代，北京报道了用流式细胞光度术测定子宫颈癌细胞DNA含量的方法，内蒙古采用特异红细胞粘附试验及免疫过氧化酶标记法测定组积中的ABO(H)杭原，指出免疫学的改变可先于形态学的改变。 在治疗方面，自五十年代起，即采用了手术治疗与放射治疗相结合的方法。六十年代中期，全国各省、市、地区较普遍地开展了子宫颈癌根治术，八十年代，一些条件较好的县医院也能独立开展，手术治疗效果也有显著提高。早期放疗使用镭和深部X线，自五十年代末，又增添了60钴。七十年代末以来，放射治疗有了新的进展，镭疗已基本被淘汰，代之以60钴、137铯、192铱为放射源的后装治疗，高剂量腔内后装治疗在国内受到普遍重视。 在病因学及流行病学研究方面，1960年，中国医学科学院实验研究所用包皮垢及慢性刺激等方法，在小鼠内诱发子宫颈癌成功。湖北医学院病毒研究室于1978年进行了疱疹病毒Ⅱ型与子宫颈癌关系的研究，1991年的全国妇产科第五届学术会议上，协和医科大学指出人乳头状瘤病毒HPV-16的E6、E7基因可能是宫颈癌的致癌基因。八十年代江西在子宫颈癌患者与对照人群配对调查中提出：性生活紊乱、配偶包皮垢及宫颈糜烂是子宫颈癌发病的高危因素。 (2)滋养细胞肿瘤 六十年代以来即处于世界领先的地位。自1958年至1978年，以宋鸿钊教授为首的北京协和医院研究小组，经过大量艰苦细致的工作，在治疗方法上应用6-MP有了创造性的成果，二十多年来，又陆续找到了5氟脲嘧啶(5-FU)、更生霉素(KSM)、溶癌呤(AT1438)、抗瘤新芥(AT581)、消瘤芥(AT1258)。自1978年开始，全国绒癌协作组对葡萄胎的患病率及恶变率进行了普查，对23个省、市、自治区共调查了202万妇女，葡萄胎的发病率为0.29%，以千次妊娠计为0.78‰，提出我国葡萄胎发生率至少比国外高一倍的观点。1982年成立了国际滋养细胞肿瘤研究会，并在肯尼亚召开了第一届国际会议，以后每两年召开一次，1988年第四届学术会议在北京召开。对滋养细胞肿瘤自七十年代末即开始了基础理论方面的研究，包括遗传学和hcG分子结构及功能的研究。在遗传学方面有关于染色体和DNA多态性、流式细胞计数分析、癌基因表达、多聚酶链反应等方面的研究。在恶性滋养细胞辅助检查方面，我国70年代即应用B超作为辅助检查手段，以后又使用了彩色多普勒超声检查，hcG的测定方法也与激素检查方法的改进同步进行，CT及MRI出现后，也迅速引入作为对滋养细胞肿瘤的辅助检查手段。 (3)卵巢恶性肿瘤 从五十年代起，我国即注意了对卵巢恶性肿瘤的流行病学以及诊断治疗的研究。七十年代的资料表明，它的五年存活率始终停留在25～30%，发病率却逐年上升，近四十年增加了三倍。八十年代，广州采用外周血作染色体分析，认为可作为一种预测卵巢恶性肿瘤的方法；武汉提出以淋巴转化率、氚胸腺嘧啶核苷渗入、免疫复合物及血细胞粘附抑制试验四项免疫学指标，作为进行诊断的参数。八十年代后期，北京协和医院开展了肿瘤放射免疫显象诊断，湖南和北京应用单克隆抗体免疫组织化学染色法，提高对癌细胞的检出率等，都作了有益的尝试。自八十年代以来，各种内窥镜、B型超声、CT、MRT等高科技医疗设备的引进与应用，发展很快，对卵巢和其他女性生殖道肿瘤的早期诊断，有着很大的帮助。以放射性同位素标记特异性单克隆抗体，对原发瘤及转移瘤进行定性、定位诊断，对卵巢癌的诊断具有一定的参考价值，但绝大多数特异性不显著，尚需进一步研究。在卵巢癌的治疗方面，五十年代主要是手术治疗，以后逐渐形成了以广泛彻底的手术再辅以术后化疗或放疗的方法。 妇科炎症 1949年开始，由于控制了性病的传染，推广了新法接生，开展了计划生育，对过去严重威胁妇女健康的生殖器炎症，在防治上取得了很大成就，性病基本上得到控制，已很少见到梅毒和淋病。从世界范围看，淋病是女性生殖道炎症的主要原因，约占全部炎症的65～72%。随着市场经济的发展，大量人口流动，性病主要是淋病又在我国死灰复燃，七十年代后期，我国性病重新冒头。自八十年代初首次报道的获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。 女性内分泌 (1)卵巢功能的研究与测定 五十年代，我国一些教学医院采用激素生物效应指标，探测卵巢雌、孕激素的变化，如阴道细胞角化指数、子宫内膜组织学及基础体温等一些简单易行的方法，这些方法至今仍有广泛应用的价值。六十年代，对更年期进行了调查研究，探讨了我国妇女绝经年龄及更年期症状等。这一时期，对继发性闭经、口服国产避孕药妇女进行生物学试验测定尿促性腺激素等方面的研究。七十年代后期，从世界卫生组织引进了激素放射免疫测定药盒，对正常月经周期、更年期及哺乳期月经的雌二醇(E2)、孕酮(P)、促卵泡生长激素(FSH)、黄体生成激素(LH)进行了测定，在监测排卵和促排卵方面进行了研究。八十年代提出了以基础体温、宫颈粘液评分及血LH、E2测定、B型超声测定卵泡与腹腔镜下观察卵泡发育、排卵、黄体的方法。在促排卵方面，北京、上海等地用国产人绝经期促性腺激素(hMG)治疗垂体功能性闭经及垂体功能基本正常伴月经紊乱无排卵患者，并提出应警惕过度刺激综合症的发生。在体外受精，胚胎移植的研究中，用不同促排卵方案测定卵泡液中的E2、P、睾酮(T)、FSH、LH水平与卵母细胞成熟度的关系，并可预测其受精率。八十年代，我国生产的不同放射免疫药盒得到推广和应用。1988年开始应用葡聚糖活性炭分离法(DCC法)测定子宫内膜癌患者的雌、孕激素受体，对激、孕激素受体，还可应用荧光组化定位。九十年代对不孕原因进行探讨，提出和子宫内膜分泌期发育迟缓，孕激素受体下降有关。 (2)胎盘功能 六十年代，以化学方法测定妊娠期尿雌三醇(E3)排出量，观察胎盘功能。八十年代以来，采用测定羊水中E3含量以探讨胎儿畸形及宫内发育迟缓。1986年后又增加了胎盘泌乳素的测定。这一期间，应用放射免疫药盒测定尿E3、唾液E3、，也是可靠的方法。八十年代前后，还开展了正常妊娠及妊高症患者血中前列腺素(PGE)、前列腺环素(PGI2)及血栓素(TXA2)代谢物的测定，发现妊高征患者TXA2升高，TXA2/PGI2升高，是和胎儿-胎盘血循环阻力增加有关。 (3)泌乳素和促黄体生成激素释放激素 七十年代，泌乳素(PRL)分离提纯，Friesen等发展了放射免疫测定PRL的方法。八十年代，PRL放射免疫药盒在国内得到广泛使用，经过研究，在闭经－溢乳综合症中，高PRL血症占68。3%，对高PRL血症和闭经、不孕关系的研究，并结合CT诊断垂体微腺瘤和大腺瘤，发现了几例空蝶鞍综合征，提出PRL升高与服用吩噻嗪类药和应激状态有关。在治疗上用麦角衍生物溴隐停已在各地普遍应用，经治后排卵率和妊娠率达80%。不发现子宫内膜显位症常伴有高PRL血症认为溴隐停治疗单体PRL增高更有效。 1973年，Schally和Guillemin提纯了促黄体生成激素释放激素(LHRH)，我国于八十年代已合成不同效价的9肽LHRH类似物或增效剂，并用于临床，合成了LHRH拮抗剂。还认识到人胎盘组织是一个完整的分泌系统，不仅分泌E和P，也分泌LHRH，参与hCG的调节。 (4)闭经及青春期内分泌 五十年代报道了数例Sheehan's综合症。八十年代，由于染色体核型实验室的建立，认识到原发性闭经、性腺及生殖道发育不良与遗传有关，如Turner's综合症，原发性XY性腺发育不良、睾丸素不敏感综合症等。在继发性闭经中，发现以多囊卵巢综合症较为多见。自从促排卵剂氯酚胺(克罗米芬)合成后，1977年有人总结报道，它对多囊性卵巢综合症、功能性出血、月经稀发、服用避孕药后闭经及其他继发性闭经，效果显著。为了纠正LH/FSH不正常比例，还应用纯FSH进行治疗的方法。 (5)更年期及绝经期内分泌 更年期及绝经期内分泌的研究虽早已开始，但对它系统深入研究还是在七十年代以后。对绝经后妇女雌激素替代治疗的研究，成为八十年代妇科内分泌研究的一个热点。解放军总医院等单位研究了国产尼尔雌醇对女性更年期综合症的疗效，证明尼尔雌醇不但可以改善更年期综合症的症状，而且对保护心脏，避免冠心病的发生，抑制骨密度下降，减少或延缓骨质疏松症的发生，具有较好的效果。在中药应用治疗更年期综合症方面，也有一定的进展。另外，β-内啡肽的分泌和绝经期症状的关系，也在深入研究中。